Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
4.2. Преднамеренное вызывание или симуляция инвалидизации или симптомов, физических или психологических (симулятивное расстройство) [F68.1], – данная рубрика МКБ-10 используется в тех случаях, когда при отсутствии установленного соматического или психического расстройства, заболевания или инвалидизации лицо периодически или постоянно симулирует симптомы. [12] Мотивация такого рода поведения почти всегда носит неясный и предположительно внутренний характер, а состояние лучше всего интерпретируется как расстройство, связанное с принятием на себя роли больного. Лица с таким типом поведения, как правило, обнаруживают признаки ряда других выраженных
12
Имитация боли и заявления о кровотечениях таких пациентов могут быть столь постоянными и убедительными, что периодически им выполняются обследования и операции в разных больницах и клиниках, несмотря на отрицательные результаты повторных обследований.
Принципиальной особенностью невротических, соматоформных и поведенческих расстройств является их психогенный характер и структура. Иными словами, они имеют психогенное происхождение, основа их патогенеза – это психический субстрат, и клиника (то есть собственно болезненные проявления) этих расстройств также психическая. При этом психогенное происхождение не подразумевает просто и только стрессовое воздействие, содержательные аспекты патогенеза в значительной степени обеспечиваются соматическими процессами, а наблюдаемые симптомы, хотя и могут казаться чисто соматическими, на деле все же именно психические.
Психотравмирующим фактором, вызывающим психическое расстройство невротического круга, может быть, с одной стороны, фактический стрессор, с другой стороны, им может стать и любой кажущийся нейтральным стимул, приобретающий, однако, психотравмирующие черты уже в субъективном (психологическом) пространстве индивида.
К фактическим психотравмирующим факторам относятся, во-первых, экстремальные воздействия (как, например, при посттравматических стрессовых расстройствах и расстройствах адаптации, проявляющихся депрессивными реакциями); во-вторых, любые изменения привычного стереотипа поведения человека (например, изменение места работы, изменение социального статуса (брак, развод и т. п.), рождение детей и т. п.), что неизбежно приводит к дезадаптации, хотя зачастую и неощущаемой субъективно.
К субъективно-значимым стрессовым факторам относятся такие обстоятельства, которые блокируют реализацию тех или иных потребностей индивида (за исключением, конечно, базальных потребностей). К числу таких потребностей относятся, например, качество сексуальной жизни человека, его желание чувствовать себя защищенным, признанным, принятым и понятым, потребность в эмоциональной поддержке, самореализации и т. п. Если эти потребности оказываются фрустрированы, возникает психологический конфликт, который и приводит к развитию того или иного расстройства невротического уровня. Верифицировать подобный личностный конфликт, фрустрацию той или иной потребности пациента зачастую достаточно трудно, а потому в ряде случаев подобная «психологическая почва» предполагается, хотя и неочевидна. Решать этот вопрос надлежит врачу-психотерапевту.
Наконец, под «психогенным происхождением» следует понимать и нечто иное, нежели просто и только психотравмирующий фактор (любой из представленных выше). Психическая организация лишь отчасти детерминируется биологически, в значительной степени она является надбиологическим, социо-культурным образованием. На различных этапах формирования этой «надстройки» могут возникать определенные ошибки, которые и приводят к нарушению общей структуры, что в конечном итоге способствует дезадаптации индивида. Возникшие таким образом «личностные» или «патохарактерологические черты», обусловливающие специфику реакций индивида на внешние обстоятельства, приводят к дезадаптации, психическим расстройствам пограничного уровня. Зачастую такой индивидуальный способ неадекватного реагирования нельзя изжить, хотя при помощи специалиста он всегда может быть видоизменен в целях наибольшей адаптивности данного индивида.
Развитие невротических, соматоформных и поведенческих расстройств с соматическими проявлениями представляет собой весьма сложный процесс, в основе которого лежит психический субстрат. Этиологические факторы данного круга расстройств, относящиеся на счет ВНД, действуют в двух направлениях: с одной стороны, они приводят к нарушениям в работе ЦНС (создают здесь так называемые «слабые звенья», то есть потенциально патогенные условно-рефлекторные образования, а также ведут к дезинтеграции различных функциональных систем), с другой стороны, вызываемые ими психические реакции имеют свою биологически обусловленную соматическую составляющую.
Психические процессы ВНД (как идеальные) не оказывают прямого влияния на работу ЦНС, однако они включены в ее систему на правах неспецифических структурных элементов, то есть сложных условных рефлексов. Таким образом, психические процессы ВНД могут замыкать друг на друга различные, изначально не связанные структурные элементы ЦНС. Это обстоятельство обеспечивает возникновение причудливых «картин болезни»: психологические проблемы и противоречия выражаются различными, казалось бы, не относящимися к делу явлениями, в том числе и соматическими (по такому механизму могут развиваться, например, различные «телесные сенсации», спазмы, болевой синдром и т. п.).
Кроме того, поскольку ЦНС осуществляет контроль над органами и системами организма (посредством вегетативной нервной системы, а также оказывая влияние на гуморальную и иммунную системы), наличие «слабых звеньев» ЦНС приводит к значительному искажению этого контроля и регуляции. Наконец, «слабые звенья» ЦНС могут быть также обусловлены прежними соматическими заболеваниями, но их патологический характер проявляется на фоне психотравмирующих факторов, которые и обусловливают включение данных соматических явлений в структуру невротического симптома.
С другой стороны, любые психические процессы ВНД, будучи отчасти биологически обусловленными, проявляются (опять же неспецифически) различными соматическими симптомами. Так, например, страх сопровождается нарастанием мышечного напряжения, увеличением частоты сердечных сокращений, повышением АД, изменением характера внешнего дыхания, потливостью и т. п. Однако данные соматические симптомы, не являющиеся в прямом смысле болезненными, могут интерпретироваться пациентом подобным образом. Характер подобных интерпретаций пациента не соответствует фактической действительности, однако для него в данном случае ориентиром является не здравый смысл и авторитет врачей, а обеспокоенность собственным состоянием.
Иными словами, индивид (особенно в тех случаях, когда подлинный субъективно-стрессовый фактор ему не очевиден) может рассматривать данные проявления как свидетельства соматического заболевания, что в свою очередь приводит к увеличению уровня тревоги, соответствующим физиологическим процессам, убеждающим пациента в «правильности» его ошибочных суждений и оценок. Пациенты способны концентрировать свое внимание, детерминированное тревогой, на любых вегетативных проявлениях – от увеличения частоты сердцебиений до расширения или сужения зрачка, придавая данным симптомам устрашающие оценки – от «инфаркта миокарда» до «рака мозга». Причем, как правило, очевидна следующая специфическая черта этой самодиагностики, производимой пациентом: «доказательства», которые использует пациент для подтверждения собственной убежденности в наличии у него соматического заболевания, соответствуют его представлениям о той или иной болезни, а не тому, какова действительная картина предполагаемых им заболеваний.