Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
Возможен, кроме того, так называемый диссомнический вариант «соматовегетативных масок», который характеризуется расстройствами сна, в частности ранним пробуждением и сокращением продолжительности ночного сна. Наконец, нарушения в сексуальной сфере также могут являться одним из типов «соматовегетативных масок».
1. Невозможно установить четкую связь между началом заболевания и влиянием каких-то психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов. (Влияние каких-то факторов может определяться, однако они неадекватны той тяжести расстройства, которая предъявляется пациентом.)
2. В клинике заболевания преобладают общесоматические и вегетативные жалобы, не укладывающиеся в клинику какого-либо соматического заболевания. (Любое соматическое заболевание
3. Снижение настроения носит витальный оттенок («тяжесть на душе») с явлениями идеаторной и двигательной заторможенности, а также стойкими расстройствами сна, анорексией, снижением либидо, ощущением общего «упадка сил».
4. Наличие суицидальной готовности (пациенты сообщают о том, что «устали жить», что состояние их крайне тяжелое, что другого выхода, кроме самоубийства, они не видят).
5. Фазное течение с суточными колебаниями настроения и самочувствия.
6. Наследственная отягощенность аффективными расстройствами.
7. Положительный эффект от лечения антидепрессантами.
V. Депрессивная мимикрия психических расстройств
Данная рубрика ценна лишь в дифференциально-диагностическом смысле и не может быть напрямую отнесена к классификации собственно депрессивных расстройств. С другой стороны, поскольку современные классификации вследствие всеобщей технократизации медицины построены по феноменологическому принципу, эти пациенты зачастую получают диагноз депрессивного расстройства, что, по всей видимости, не вполне корректно.
Различные психические расстройства действительно сопровождаются подчас симптоматикой, которая может быть расценена как депрессивная, однако отдельные симптомы депрессии не укладываются здесь в депрессивный синдром, не дают очерченной картины депрессивного расстройства, не имеют, так сказать, необходимой природы. В этих случаях психические расстройства лишь мимикрируют под депрессию, но не являются собственно депрессивными. В целом данный феномен может наблюдаться при любом психическом расстройстве, но чаще всего «симулянтами» депрессии оказываются неврозы и психопатии.
Самыми сложными в дифференциально-диагностическом смысле являются депрессивные или псевдодепрессивные расстройства (проявления) у психопатических личностей. Сюда относятся различные типы «циклоидного», «лабильного» и «астенического» круга, а также истероидные психопаты (впрочем, нельзя исключать никакой из психопатий, включая психопатию конституционально-глупых). Во всех этих случаях, разумеется, наличествует генетическая отягощенность, без чего психопатии немыслимы, однако, по всей видимости, это отнюдь не та же генетическая отягощенность, что и при собственно аффективных эндогениях.
В случае циклоидных психопатов, по меткому выражению П.Б. Ганнушкина, мы имеем «прирожденных пессимистов», которые кроме прочего отличаются еще и выраженным «внутренним торможением». Эти черты, конечно, могут создать впечатление депрессивного расстройства. Однако, если цикличность состояний верифицируется без каких-либо натяжек, следует думать об аффективных эндогениях (циклотимия, маниакально-депрессивный психоз).
В случае лабильных психопатов, характеризующихся в первую очередь чрезвычайной вариабельностью настроения, эмоциональной неустойчивостью, также не следует сразу же думать о депрессивном расстройстве (хотя такие пациенты сами часто настаивают на подобном диагнозе). Особенность психической организации у лабильных психопатов делает их исключительно чувствительными к жизненным событиям (точнее, к некоему спектру жизненных событий), а потому кажущиеся беспричинными перемены в их настроении есть по сути «нормальная» реакция ненормальной структуры, но не депрессивное расстройство.
В случае астенических психопатов, которые отличаются «раздражительной слабостью» вследствие сочетания повышенной раздражительности и истощаемости, мы можем наблюдать картину, вполне согласующуюся с канвой депрессивного синдрома. Однако следует все-таки дифференцировать слабость нервной системы и депрессивные расстройства, вызванные изначально скорее избыточной ее активностью (которую пришлось угасить охранительным торможением), нежели природной пассивностью и бездеятельностью.
В случае же истероидной психопатии (истерии), которую испокон века называют «великой симулянткой», депрессивные симптомы, фабула депрессивного расстройства зачастую являются предметом «актерского мастерства» пациентов, а иногда – способом получить дополнительные переживания, впечатления, в которых эти пациенты всегда чувствуют жгучий недостаток. Отметим дополнительно, что и то и другое истероидный психопат делает ненамеренно, неосознанно, руководимый процессами своего неспокойного, вечно неудовлетворенного подсознания.
Невротические расстройства также могут мимикрировать под депрессию. Для того чтобы получить хотя бы некоторое представление об этой чрезвычайно сложной проблеме, нужно знать три существенных обстоятельства.
Во-первых, собственно невротическое расстройство лишь отчасти может быть названо реактивным, на самом деле оно должно рассматриваться как своего рода адаптационный синдром, хотя и патологический по форме, механизмам, результатам.
Во-вторых, поскольку невротический симптом всегда выполняет некую адаптационную, по задумке, функцию (понять адаптивность симптома можно, лишь анализируя несознательные движения психического аппарата пациента), то и депрессивные проявления здесь, вкупе с прочими, также зачастую играют некую невротически-адаптационную роль.
В-третьих, необходимо принять во внимание и функциональную изнашиваемость психического аппарата, которая вполне может выразиться и депрессивными симптомами. Следует ли думать в этих случаях о депрессии? Если дело касается фармакологического лечения, то конечно, хотя это и не избавит субъекта от невроза; если же речь идет о психотерапии, то это лишь отягощающий для нее фактор, но не точка ее приложения.
Само понятие «антидепрессант» может вводить в заблуждение. Кажется, что если препарат относится к группе антидепрессантов, то он непременно лечит депрессию, и только. Но это не совсем так или совсем не так. Как мы уже говорили, депрессия – это своего рода психический механизм, а не болезнь в чистом виде. За депрессией всегда скрывается тревога, вызванная актуализацией инстинкта самосохранения, а потому хороший антидепрессивный эффект можно наблюдать только у тех антидепрессантов, которые хорошо справляются с тревогой.
Вместе с тем, когда мы говорим о тревоге, нужно помнить, что тревога – это название, подходящее только для психологической (корковой) части цельной эмоции, включающей в себя еще и соматический, и вегетативный компоненты. Последние же всегда наблюдаются у пациентов с неврозом и доставляют им зачастую большее страдание, чем само психологическое переживание. Таковы, например, соматоформные расстройства (которые чаще ошибочно расцениваются как вегетососудистая дистония и диэнцефальные кризы), где в клинической картине преобладают – сердцебиение, ощущение нехватки воздуха и удушье, гипергидроз, слабость, головные боли, головокружения, явления желудочной и кишечной диспепсии.
Именно поэтому особенно хороши те «антидепрессанты», которые дают не только антидепрессивный, но еще и анксиолитический (противотревожный), а также вегетостабилизирующий эффекты.
Нозологическая классификация неврозов, ныне, правда, потерявшая свою номенклатурную значимость, выделяет три классические формы: неврастению, невроз навязчивых состояний и истерический невроз. При неврастении решающее значение имеют процессы истощения, которые могут презентоваться как депрессивные расстройства. При неврозе навязчивых состояний его проявления утомляют пациента сами по себе, вызывая таким образом психологически понятное раздражение и подавленность. При истерическом неврозе обычно гипертрофируется любое проявление болезни, а потому и депрессия, может статься, более «желаема», нежели действительна. В любом случае депрессивное расстройство должно рассматриваться здесь как реактивное, но в том смысле, что психотравмой является сам невроз.
Клиническая картина в призме дифференциального диагноза
Мы рассматриваем клиническую картину депрессивных расстройств в рубрике «дифференциальная диагностика». Это не случайно, поскольку, как уже отмечалось, депрессия, во-первых, вряд ли может претендовать на роль самостоятельного заболевания; во-вторых, при оценке состояния пациента следует помнить о том, что его фактическое состояние не всегда соответствует самоотчету; в-третьих, учитывая наличие скрытых форм заболевания и различную этиологию депрессивных расстройств, буквально несколько единиц правильно оцененных симптомов могут обеспечить адекватную диагностику.