Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
Один из самых драматичных рассказов в «Дневнике писателя» Ф.М. Достоевского – «Кроткая». Главный герой рассказывает нам о своей жене, историю своего страдания, историю ее самоубийства. С необычайной силой выступает здесь этот симптом «сниженной энергичности», «утраты сил»:
«Еще за месяц я заметил в ней странную задумчивость, не то что молчание, а уже задумчивость. Это тоже я заметил вдруг. Она сидела за работой, наклонив голову к шитью, и не видала, что я гляжу на нее. И вдруг меня тут же поразило, что она такая стала тоненькая, худенькая, лицо бледненькое, губы побелели, – меня все это в целом, вместе с задумчивостью, чрезвычайно и разом фраппировало…
Вдруг слышу, что она, в нашей комнате, за своим столом, за работой, тихо-тихо…
У пациента с циклотимным уровнем депрессии пассивность приобретает черты скованности, он редко меняет позу, его мимика бедна и однообразна. Видно, что он двигается с трудом, долго думает над вопросом, не всегда может собраться, чтобы ответить полно и внятно. Такие пациенты часто жалуются на усталость, они «устали от жизни», «все тяготит», «сил нет, полный упадок» и т. п. Они говорят, что быстро устают от беседы, чтения, просмотра телепередач: «не могу сообразить», «не понимаю, о чем говорят», «теряю нить» и т. п. Впрочем, было бы ошибкой полагать, что речь идет именно об утомлении, скорее нужно думать о том, что из-за генерализации процессов торможения у пациента фактически возникает трудность формирования и поддержания необходимой доминанты, это и вызывает трудности с целенаправленной деятельностью.
У пациента с психотической депрессией активность может быть вызвана только приступом тревоги: возникает ажитация, интенсивное возбуждение, сопровождающееся бесцельными действиями. В остальное же время такие пациенты подобны сдувшемуся шарику, кажется, что жизнь уже их покинула. Это не просто вялость, это раздавленность. Движения больных медленны, крайне скупы, совершаются только при крайней необходимости, может развиваться так называемый депрессивный ступор. Пациенты говорят тихо и с трудом, моментально утомляются от общения или какой-либо иной деятельности.
Дополнительные симптомы депрессии
4. Трудности при необходимости сосредоточиться, удерживать внимание.
Этот симптом – также результат преобладания процессов торможения над процессами возбуждения. Возможность сосредоточения обеспечивается принципом доминанты, поскольку же при депрессии процессы торможения вообще преобладают над процессами возбуждения, существование какого-либо господствующего очага оказывается под вопросом. По сути дела единственно возможный очаг возбуждения здесь – это тягостные и фатальные мысли о бессмысленности и несостоятельности жизни. Разумеется, подобная постановка вопроса не позволяет актуализироваться каким-либо другим центрам.
При депрессии невротического уровня создается впечатление, что пациенты просто не хотят сосредоточиваться на чем-либо, кроме как на собственных пессимистичных переживаниях. При циклотимной депрессии собеседование с больным представляет для врача большую трудность, потому что постоянно приходится как-то «пробуждать» словно бы отключающегося время от времени больного. При психотической депрессии возникает ощущение, что пациент и вовсе находится где-то совсем в другом мире, из которого нам слышны лишь некоторые отголоски и обрывки фраз. Причины этих «впечатлений» в том-то и состоят, что сам акт собеседования пациента с врачом не способен актуализироваться до степени господствующей доминанты.
5. Снижение самооценки, возникновение чувства неуверенности в себе, идеи виновности и самоуничижения.
Подобные рассуждения больных – о собственной несостоятельности и виновности – естественное следствие субъективной оценки больным своего состояния. Они действительно ничего не могут делать из-за господства процессов торможения, снижения активности, неспособности сформировать деятельную доминанту. Чувства виновности при депрессии, по данным различных исследований, в большей мере характерны для американцев. Россияне же испытывают чувство вины достаточно своеобразно, даже будучи депрессивными больными: скорее можно было бы говорить о неловкости или, в крайней случае, стыде, нежели о виновности в ее чистом виде.
Краса и гордость Америки – президент Авраам Линкольн, занявший место на пятидолларовой банкноте, страдал в течение жизни тяжелой депрессией. Следующая цитата из его дневника лучшим образом иллюстрирует симптом виновности в картине депрессивного расстройства: «Я сегодня самый убогий человек из всех живущих. Если бы мои чувства равномерно распределить по всему человеческому роду, на земле не нашлось бы ни одной улыбки. Буду ли когда-нибудь чувствовать себя лучше, не знаю».
Впрочем, по мере углубления депрессии виновность действительно начинает конкурировать с самоуничижением, хотя и не вытесняет его вполне. Больные могут даже приписывать себе разнообразные пороки, считать себя виновниками различных несчастий и преступлений. Могут жестоко корить себя и называть «преступниками», рассказывая при этом о каких-то мелких промахах и ошибках, имевших место в прошлом.
6. Мрачное и пессимистичное видение будущего.
Этот симптом также описательного свойства. В каком-то смысле пациенту с депрессивным расстройством просто трудно думать о будущем, оно не вырисовывается – на это не хватает ни энергии, ни желания. Больному недостает интенции жить, чтобы думать о будущем, тем более что всякая неизвестность пугает, а испугать депрессивного больного – значит усугубить депрессию, в очередной раз подчеркнув ее роль «поглотителя тревоги». В сочетании же с самоуничижительной оценкой всякие перспективы действительно кажутся больным тщетными. То, что все будет плохо, – это только суждение, симптомом оно становится в случаях, когда начинает определять поведение человека. Особенно этот симптом характерен для депрессивных реакций на острый и тяжелый стресс, депрессивных невротических проявлений у пациентов с хронической психотравмирующей ситуацией, а также при классических формах маниакально-депрессивного психоза.
Перед депрессивным больным открыта бездна отчаяния, он покинут и он потерян, а потому время, сливаясь с неизмеримым внутренним напряжением, обретает в его душе какие-то фантасмагоричные очертания. Основатель экзистенциализма, великий датский философ Сёрен Кьеркегор описал это состояние в своей книге «Несчастнейший»:
«Одинокий, на самого себя покинутый, стоит он в безмерном мире, и у него нет настоящего, где бы он мог почить, ни прошлого, по которому он мог бы тосковать, так как его прошлое еще не настало, как нет и будущего, на которое он мог бы надеяться, ибо его будущее уже прошло. Ему нельзя состариться, так как он никогда не был молодым; он не может стать молодым, так как он уже стар; в известном смысле ему нельзя и умереть, так как он ведь и не жил; в известном смысле ему нельзя и жить, так как он уже умер; он не может и любить, потому что любовь всегда – в настоящем, а у него нет ни настоящего, ни прошедшего, ни будущего, и в то же время он – воспринимающая душа, и он ненавидит мир только потому, что любит его; у него нет никакой страсти, не потому что он чужд всякой страсти, но потому что в одно и то же мгновение у него и противоположная страсть, у него нет времени ни на что, не потому, чтобы его время было занято чем-нибудь другим, а потому, что он совсем не знает времени; он бессилен, не потому что лишен силы, а потому что собственная сила обессиливает его».
7. Идеи или действия по самоповреждению и суициду.
В суицидологии выделяют: суицидальные мысли, которые в принципе, будучи абстрактным суждением, могут возникать и на фоне относительного психического здоровья; суицидальные намерения, то есть очерченное желание покончить с собой, когда больной целенаправленно продумывает возможные варианты; суицидальные действия – непосредственные попытки суицида, подготовка к суициду, парасуицид; и наконец, сам суицид – то есть самоубийство. В контексте рассмотрения депрессивных расстройств следует отметить и еще одну специфическую форму суицидального поведения, а именно: больные не сожалеют о том, что им бы пришлось расстаться с жизнью.