Психотерапия шизофрении
Шрифт:
Субшкала стигматизации отражает специфическую реакцию больного на свой статус психиатрического пациента и сферу психиатрии в целом. Пункты шкалы включают оценку опасений со стороны больного того, что контакт с психиатрией может негативно отражаться на учебной или производственной ситуации, жизненных планах, отношении к себе окружающих, опасения возможных профессиональных и правовых ограничений.
Варианты согласия или несогласия с утверждениями представлены в виде четырех градаций: «неверно», «неверно в какой-то степени», «верно в какой-то степени», «верно». Этим градациям соответствуют баллы от 0 до 3. Во избежание оценки больным лечения только с позиции удовлетворенности
Подсчет баллов по субшкалам производится в соответствии с кодировкой и своим положительным или отрицательным значением следующих пунктов опросника. Для получения суммарного балла удовлетворенности по данной субшкале к общему баллу по пунктам удовлетворенности прибавляется остаток, получаемый при вычитании общего балла по пунктам неудовлетворенности от максимально возможного по этим пунктам. Сумма общих баллов по отдельным субшкалам составляет суммарный показатель удовлетворенности по всей шкале.
Результаты лечения: +1, -2, -3, -4, +5, -6, +7, +12, +13, + 15,+16,+18,-20,+23,-26.
Отношения врач – больной: +9,-14,-17, +22, -25, -27, +30, +32, -35, -38, +39, -40.
Бытовые условия и окружающая обстановка: -8, +10, -11, +19, -21, +24, -29, +31,-34, +37.
Стигматизация: -28, +33, -36.
Максимально возможные баллы: по субшкале результатов лечения – 45, по субшкале отношений врач – больной -36, по субшкале окружающей обстановки – 30, по субшкале стигматизации – 9. Максимально возможный суммарный показатель удовлетворенности лечением по всей шкале равен 120.
Баллы, полученные по отдельным субшкалам, делают возможным дифференцированный анализ структуры удовлетворенности больных полученным лечением. Суммарный балл удовлетворенности по всем субшкалам является обобщающим показателем отношения к лечению.
Специальное исследование подтвердило соответствие инструмента современным требованиям, предъявляемым к психометрическим качествам разрабатываемых тестов. Тестирование опросника показало его достаточно высокую надежность (коэффициент Кронбаха по субшкалам: удовлетворенность результатом лечения – 0,79; удовлетворенность отношениями врач – больной – 0,84; удовлетворенность бытовыми условиями и окружающей обстановкой – 0,66). Высокие показатели получены также по параметрам внутренней и внешней валидности.
Результаты факторного анализа выявили пять факторов, по которым группируются достоверно взаимосвязанные пункты опросника. В содержании факторов нет полного совпадения с его субшкалами. Два фактора можно обозначить как фактор отношений с врачом и фактор стигматизации. Еще два фактора отражают разные аспекты удовлетворенности результатом лечения по двум четко не связанным друг с другом группам пунктов, отражающим соматобиологические и интерперсональные аспекты заболевания. И, наконец, пятый фактор отражает аспекты психологического климата стационара.
Таким образом, факторный анализ подтверждает общее соответствие инструмента общепринятой концептуальной структуре субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре.
Прежде чем приступить к изложению техники психотерапии, нам представляется целесообразным более конкретно осветить задачи психотерапии при шизофрении, ее организационные и экономические предпосылки.
Задачи психотерапии при шизофрении. Организация и финансирование психотерапевтического обслуживания
Главная из задач, ставящихся перед психотерапией шизофрении – коррекция деформированных коммуникативных структур больных. Психотерапия опосредована общением, совместной деятельностью, включение в которую улучшает социальную перцепцию {453}. Экспериментально показано, что меняя стиль общения, можно повышать эффективность совместной деятельности {454}, а за счет повышения ее согласованности – предотвращать возникновение межличностных конфликтов {455}. Собственно, эффективность психотерапии определяется степенью успешности включения диссоциированной психики больного в искусственно создаваемый, но все же социальный контекст {456}, в котором больной восстанавливает умение реагировать на социальные факторы и нормы, опираться на собственный прошлый опыт, расширять ролевые навыки {457}.
При обусловленном депривацией дефиците положительных эмоций оказывается достаточным одних изменений внешних условий содержания больных. При дефиците, обусловленном нарастанием негативной симптоматики, специальные меры психосоциальной активации открывают возможности выхода за пределы чисто средовых воздействий {458}. Точно так же изменение взаимодействия в семье больного дает действенную возможность выйти за пределы достижимого лишь при работе с самим больным {459}. В целом можно сказать, что психофармакологические средства открыли для психиатрии возможность выйти за пределы действия одних только лекарств, подобно тому, как анестезиология значительно расширила возможности хирургических вмешательств {56}. И наконец, заманчивая возможность, открывающаяся перед психотерапией, связана с тем, что базисные нарушения переработки информации при шизофрении оказываются доступными коррекции, позволяя развивать психотерапевтические стратегии научения {460}.
Новейшие данные о патоморфозе не делают потребность в психотерапии относительной. Тезис о том, что на психотерапевтических усилиях можно сэкономить, поскольку большинство случаев процесса все равно будет иметь благоприятное течение, не состоятелен. Своим шансом на относительно пристойное будущее больной шизофренией сможет воспользоваться лишь при наличии успешных социальных навыков, которых у него изначально может не быть или которые он может не сохранить в ходе заболевания даже при благоприятном его течении. Это позволяет сейчас говорить о новой парадигме социальной психиатрии, появившейся по мере того, как поблек миф о социальных утопиях неограниченных возможностей общества помогать больному – парадигме совершенствования автономных форм поведения больных, позволяющих им в большей степени опираться на собственные ресурсы при решении жизненных задач {461}.
Следует отметить, что признанию принципиальной широты возможностей психотерапии шизофрении, к сожалению, сопутствует то обстоятельство, что ее цели и задачи в основном излагаются в общей форме и не всегда в достаточной мере конкретизируются. Попытки конкретизации, как правило, не представляют собой дифференцированную типологию мишеней психотерапии, не содержат привязки к индивидуально-типическим системам клинической и психосоциальной диагностики. Обычны рекомендации: разорвать порочный круг взаимно подкрепляющей обратной связи между когнитивными дисфункциями и психосоциальными стрессорами; расширять ролевой репертуар; корригировать старые дезадаптивные ролевые рисунки {462}; проводить коррекцию личностных образований, участвующих в проявлениях болезни и фиксирующих патологические формы адаптации.