Психотерапия шизофрении
Шрифт:
Задачи психотерапии иногда формулируют как общие стратегии, задаваемые от противного. Например, основная цель психотерапии – не интенсивное стремление к раскрытию мотивов поведения больного, а восстановление реальных взаимоотношений с окружающими и приспособление к условиям обыденной жизни {463}. Или: психотерапия шизофрении должна быть направлена не собственно на болезнь в ее клиническом понимании, а на социальную активацию больных, тренировку их способности к общению, повышению социальной уверенности, предотвращению изоляции, коррекцию определенных психологических структур, обусловливающих нарушения общения {131}.
Задачи психотерапии иногда
Чрезвычайно важной представляется и еще одна задача: путем оптимизации психотерапии сократить общие расходы на лечение и содержание больных шизофренией. Потребность в решении этой задачи достаточно велика. Больные шизофренией представляют собой самый распространенный контингент хронически больных, пользующихся услугами психиатрических служб. Одна четверть из них нуждается в частых повторных госпитализациях {466}. Повторно поступающие больные с длительностью ремиссии до 6 лет составляют 68,2% от всех больных шизофренией {467}.
Существенны негативные социальные последствия болезни: ремиссия у 50-60% больных носит частичный характер, сопровождаясь снижением социального приспособления {116}; уровень инвалидизации составляет даже при благоприятном течении процесса 31,7-47,2% {383}. Все это усиливает необходимость психосоциальных мероприятий, недостаточная интенсивность которых способствует хронизации больных, являясь, по существу, одним из проявлений ятрогении {468}. Неиспользование социальных мероприятий оставляет нереализованным существенный реабилитационный потенциал больных шизофренией, возможность выхода к общественно-полезной деятельности.
В случаях приступообразных форм заболевания компенсаторные возможности в отношении получения образования достаточно высоки {469}, в связи с чем высказывают мнения о пересмотре ограничений на поступление в вузы для больных благоприятно текущей шизофренией {383}. При использовании стимулирующей психотерапии перспектива компенсации на общественном производстве открывается перед 38% пациентов лечебно-трудовых мастерских {470}. В целом резерв реабилитации составляет одну треть госпитализированных ныне больных, так как именно столько удается выписать из стационара при проведении психосоциальной реабилитации {471}. Однако полноценным образом реализовать этот потенциал можно лишь при условии дополнительного подключения психотерапевтических подходов, так как традиционные реабилитационные программы уже достигли пределов возможностей своей экономической эффективности.
Первоначально оптимистическое представление о том, что можно реабилитировать любого больного, натолкнулось на сопротивление «феномена пружины» {472}, определяющего границы возможностей реабилитации, за пределами которых достижение успеха требует такой интенсивности усилий, при которой реабилитация перестает быть экономически рентабельной.
Сама по себе выписка из стационара еще не равнозначна успеху реабилитации. Отрезвляющий опыт конца 70-х годов прошлого века показал, что выписка из стационара с медикаментозной поддержкой не может быть самоцелью {473}. Пациентов можно выписать, но они оказываются не готовыми к жизни вне больницы, что означает дополнительные расходы на развитие сети внебольничных учреждений, лишь при достаточной развитости которых можно пойти на сокращение больничных коек {474}.
Неподготовленная выписка больных означает лишь ускорение движения психиатрической «вращающейся двери». Болезнь продолжает рецидивировать и вне госпитализаций – амбулаторные обострения составляют 61,8% от всех обострений при перемежающе-поступательной шизофрении {475}. В этом отношении для больных небольшое реабилитационное общежитие в целом лучше, чем враждебно относящаяся семья или полное одиночество {476}. Однако достаточного противорецидивного эффекта такие учреждения, по сравнению с больницами для хроников, могут добиться лишь при дополнении традиционных реабилитационных мероприятий психотерапевтическими {477, 478}.
Без применения психотерапии результативность обслуживания больных остается невысокой, даже при достаточном развитии сети внебольничных учреждений. При использовании лишь традиционной реабилитации простое расширение приема больных в дневные стационары приводит к возрастанию длительности пребывания в них, что стирает экономические преимущества перед круглосуточными стационарами {479}.
Одной из основных причин недостаточности противорецидивного эффекта полустационаров является узость ролевого тренинга проблемно-решающего поведения, предлагаемого в них больным {480}, что нередко способствует формированию так называемого «нового госпитализма» {481}. Высказывают даже мнения о том, что внебольничное ведение больных в том виде, в котором оно сейчас находится (то есть без психотерапии и с низким комплайенсом), в отношении противорецидивного эффекта достоверно не отличается от полного отсутствия медицинского наблюдения {482}.
Невысоки в этом отношении и результаты стационарного лечения, если оно ориентировано лишь на медикаментозное купирование продуктивной симптоматики, иногда являясь, по существу, скрытым средством избавления от проблем отношений больного с родственниками {483}. Благодаря успехам психофармакотерапии, средний срок пребывания в «остром» отделении в среднем составляет 1-3 нед, но установлено, что чем больше больной проводит в целом времени в стационаре (за длительный период наблюдения), тем чаще он ре госпитализируется, и тем короче пребывание при каждом повторном поступлении {158}.
Психотерапия способствует ускорению выздоровления и сокращению общей стоимости лечения даже в соматической клинике, где она является сугубо вспомогательным приемом {484}. Разумеется, психотерапия в состоянии решать задачи повышения экономической эффективности и в психиатрической клинике, где она приобретает патогенетическую значимость. Включение психотерапии в общий комплекс биологических и реабилитационных методов снижает затраты на лечение на 40-55% {485}. Стоимость обслуживания больных, прошедших психотерапию, за 2 года катамнеза составляла в 1985 г. в среднем 2220 долларов США на пациента, тогда как в контрольной группе больных, не проходивших психотерапию, она равна 5167 долларам {286}. Экономический эффект обусловлен в первую очередь снижением использования дорогостоящего лечения в «острых» отделениях психиатрических больниц, потребности в коечном фонде в целом и (в меньшей степени) прибылью от вовлечения больных в производство.