Реабилитация детей в домах ребенка
Шрифт:
летальный исход возможен в течение 10 мин;
летальный исход вероятен в течение нескольких часов или суток;
возможен неблагоприятный исход или инвалидизация.
Классификация угрожающих состояний в соответствии с экстренностью диагностики и начала лечебных мероприятий представлена в табл. 22.
Таблица 22
Различают
• доврачебный (оказывается средним медицинским персоналом);
• общеврачебный (оказывается педиатрами, врачами общей практики);
• квалифицированный (оказывается врачами-реаниматологами, имеющими рабочее место реаниматолога);
• специализированный (оказывается врачами анестезиологами-реаниматологами в специализированных отделениях);
• высококвалифицированный (оказывается в специализированных региональных центрах).
В данном руководстве приводится краткое описание, даются схемы и алгоритмы оказания неотложной помощи на общеврачебном уровне при ряде угрожающих состояний, возникновение которых наиболее вероятно у воспитанников домов ребенка, а также основные мероприятия по оказанию догоспитальной помощи на доврачебном уровне.
1. Общеврачебный уровень оказания помощи при угрожающих состояниях [3]
Общие принципы сердечно-легочной реанимации
Фазы терминального состояния: предагония, агональное состояние, клиническая смерть. Основные признаки клинической смерти:потеря сознания, апноэ, отсутствие пульса на крупных артериях (сонной), цианоз или бледность кожных покровов, широкие зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет.
3
Раздел разработан по материалам: Неотложная помощь детям на догоспитальном этапе / Авт. кол. P.P. Шиляев, Б.С. Коганов и др. М., 2003; Цибулькин Э.К.Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь. М., 2000.
П. Сафар выделяет три фазы( ступени) сердечно-легочной реанимации:
I. Основные мероприятия по поддержанию жизни.
II. Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни. III.Мероприятия по длительному поддержанию жизни.
На общеврачебном уровне проводятся мероприятия I фазы по поддержанию жизни. Последовательность трех важнейших приемов сердечно-легочной реанимации сформулированы в виде «правил АВС».
Ступень A(Airways) – восстановление проходимости дыхательных путей, так как ребенок может погибнуть от аспирации содержимого желудка, попадающего в результате регургитации в дыхательные пути.
Ступень В(Breathing) – обеспечение дыхания и оксигенации. При невозможности проводить оксигенацию осуществляют ИВЛ экспираторными методами («изо рта в рот» и «изо рта в нос»). Контроль-экскурсия грудной клетки, уменьшение степени цианоза.
Ступень С(Circulation) – восстановление кровообращения. Закрытый массаж сердца проводится с частотой не менее 80-100 в минуту (в соответствии с возрастом ребенка). Компрессия осуществляется на у диаметра грудной клетки ребенка в покое. После смещения грудины вниз с целью увеличения сердечного выброса ее фиксируют в этом положении в течение 50 % времени цикла. У детей первого года жизни закрытый массаж сердца проводится одним пальцем, у детей до 8 лет – одной рукой. У детей до 8 лет соотношение вентиляции и компрессии 1:5; если помощь оказывают два человека, и 2:15, если один.
Схема проведения сердечно-легочной реанимации представлена на схеме 1.
Схема 1
2. Острая дыхательная недостаточность
Основные клинические проявления:клиническая картина зависит от уровня обструкции. Чем ближе к гортани, тем вероятнее развитие асфиксии и терминального состояния. Общее беспокойство, кашель, приступ удушья, афония, резкий цианоз, инспираторная одышка. При неоказании своевременной помощи – отек легких.
Если ребенок в сознании – необходимо не сдерживать кашель. Активное вмешательство предпринимают при ослаблении кашля, усилении стридора, при потере сознания:
• осмотр ротовой полости и входа в гортань (лучше с помощью прямой ларингоскопии);
• попытки удалить инородное тело:
– ребенок в возрасте до 1 года – укладывают животом вниз, лицом на предплечье врача. Указательным и средним пальцем фиксируют голову и шею. Предплечье опускают вниз на 60°. Ребром ладони другой руки наносят 4 коротких удара между лопатками ребенка;
– ребенок старше 1 года (первых лет жизни) – выполнить прием Геймлиха 5 раз (ребенка сажают на колени спиной к врачу, кисти рук врача перекрещиваются на его животе между талией и грудной клеткой, производят резкий толчок под углом 45° в сторону диафрагмы);
• повторный осмотр полости рта и входа в гортань;
• продолжать выполнять прием Геймлиха, пока не будет устранена обструкция или пока ребенок не потеряет сознание;
• по мере углубления гипоксической комы и при терминальном состоянии ларингоспазм проходит и в большинстве случаев частично открывается просвет дыхательных путей. Это дает возможность проведения искусственного дыхания экспираторными методами (ИВЛ);
• как можно раньше вызвать реанимационную бригаду.
Стеноз гортани I степени (компенсированный)
Основные клинические проявления:при физической нагрузке или беспокойстве инспираторная одышка с вытяжением яремной ямки, охриплость голоса, проявлений дыхательной недостаточности нет.
• Успокоить ребенка;
• паровые ингаляции;
• рефлекторно отвлекающая терапия (горячие ножные ванны);
• инстилляция нафтизина 1 % раствор 3–4 капли в носовые ходы (детям старше года);
• обильное теплое питье глюкозо-солевых растворов;
• госпитализация в инфекционное отделение в положении сидя.
Стеноз гортани II степени (субкомпенсированный)
Основные клинические проявления:дыхание шумное, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в покое. Бледность, цианоз кожных покровов, тахикардия. Ребенок возбужден, беспокоен.