Реабилитация после инфаркта миокарда
Шрифт:
Санаторный этап относится к комплексной реабилитации больных, он достаточно полно обоснован и разработан, однако до настоящего времени не выработаны четкие медицинские критерии проведения курсов реабилитации в специализированных санаториях и индивидуальные планы этапного лечения больных. Поэтому программа реабилитации в санаториях изначально была ориентирована на меры общего режима, контролируемое применение тренирующих физических нагрузок, средств физиотерапии, психотерапевтических методик.
Курорты – местности, располагающие природными лечебными средствами (источниками минеральных вод, лечебными грязями, благоприятным климатом), где имеются бальнеотехнические, гидротехнические сооружения, санатории и другие учреждения для лечения и отдыха.
Наша страна славится богатейшими месторождениями минеральных вод и лечебных грязей, разнообразными местностями с благоприятным климатом. По характеру природных лечебных средств курорты делят на три группы: бальнеологические, грязевые и климатические. На бальнеологических курортах основной лечебный фактор – минеральные воды, применяемые в виде ванн, душей, купания в бассейнах, для питья гидрокарбонатные, хлоридные и сульфатные, натриевые, кальциевые, магниевые и другие воды, а также для ингаляций, промываний, клизм, орошений и полосканий. На грязевых курортах используется иловая грязь соленых озер и лиманов,
Важное значение имеет правильный медицинский отбор на санитарно-курортное лечение, осуществляемый строго по показаниям. Проводят отбор врачи поликлиник, медсанчастей, диспансеров и др. При наличии показаний больному выдают справку, где указывают тип рекомендуемого курорта, вид лечения (санаторного или амбулаторного) и наиболее благоприятное для этого время года (сезон). Такая справка служит основанием для получения путевки на курортное лечение в профсоюзном комитете по месту работы или учебы. Перед поездкой на курорт лечащий врач выдает больному санитарно-курортную карту, которая предъявляется в санатории.
Основным типом лечебно-профилактического учреждения является санаторий, обеспечивающий больному лечение, проживание, питание и пр. На многих курортах проводится амбулаторно-курсионное лечение в курортных поликлиниках и других общекурортных лечебно-диагностических учреждениях. Амбулаторные больные размещаются в пансионатах, гостиницах и на частных квартирах, арендованных у населения. Такое лечение назначают больным, не нуждающимся в строгом режиме и постоянном наблюдении медперсонала.
Каждый больной должен соблюдать курортный, санаторный и назначаемый врачом индивидуальный режим лечения и отдыха. Это важное условие успешного лечения. При некоторых заболеваниях лечение дает лучшие результаты в привычных климатических условиях. Поездка на дальние курорты, связанная с переменой климата, может осложнить течение ряда болезней, особенно у пожилых людей, а также у детей и подростков. Прежде всего это относится к больным некоторыми формами туберкулеза, больным, перенесшим тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт и др.), а также хирургические операции. Прежде чем поехать на курорт, нужно обязательно обратиться за советом к лечащему врачу. Только он может правильно подобрать курорт и рекомендовать наиболее благоприятное для больного время года (некоторые заболевания с большим успехом лечат зимой, осенью или весной). Недопустим самовольный выбор того или иного курорта, так как в ряде случаев это может привести к обострению заболевания. Такая система курортного лечения в целом вполне обоснованна и у многих больных дает хорошие результаты.
Определение трудоспособности. В реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее сложны и недостаточно разработаны определение утраты трудоспособности и трудоустройство. Эти вопросы решают главным образом на основании результатов обычного клинического обследования больного, а также электрокардиографии, рентгенографии, фазового анализа и т. д. Не отрицая большого значения этих методов в оценке состояния больного, следует признать, что они не дают полного представления о функциональных возможностях сердечно-сосудистой системы.
При определении трудоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда, следует исходить из следующих основных положений:
1) больные с застойной сердечной недостаточностью, как правило, нетрудоспособны;
2) больные с ежедневными приступами стенокардии напряжения и покоя (хроническая коронарная недостаточность III степени), не уступающими длительной и интенсивной терапии, также нетрудоспособны;
3) при скрытой сердечной недостаточности и ежедневных приступах стенокардии напряжения (хроническая коронарная недостаточность II степени) больные ограниченно трудоспособны при условии активной поддерживающей терапии. Возвращение к труду обусловлено индивидуальными показателями толерантности к физической нагрузке и возможностями трудоустройства;
4) больные с неежедневными приступами стенокардии напряжения и невротическими болями в области сердца трудоспособны. Нуждаются в трудоустройстве лица, занимавшиеся до заболевания тяжелым и умеренно тяжелым физическим трудом, работавшие в ночные смены, а также те, чья работа была связана с большим психоэмоциональным напряжением;
5) при отсутствии жалоб, нарушений сердечного ритма и скрытой недостаточности, а также при высокой толерантности к физической нагрузке больным можно разрешить умеренный физический труд в дневные часы с повременной оплатой и без большого психоэмоционального напряжения.
Наименьшая длительность временной нетрудоспособности наблюдается у больных, перенесших мелкоочаговый, а наибольшая – обширный трансмуральный инфаркт миокарда. В основном окончание временной нетрудоспособности при различных формах инфаркта миокарда совпадает со средней длительностью восстановительного периода по данным клинико-инструментальных исследований. Сопутствующая гипертоническая болезнь не оказывает существенного влияния на длительность нетрудоспособности, однако неблагоприятно отражается на ее восстановлении. На длительность временной нетрудоспособности заметнее влияет сердечно-болевой синдром. Исследование на велоэргометре дает представление о резерве коронарного кровообращения и общей физической подготовленности больного. Толерантность к физической нагрузке можно считать удовлетворительной лишь тогда, когда при выполнении нагрузки не было признаков ее чрезмерности, а пульс не достиг величин, характерных для субмаксимальных нагрузок. В противном случае толерантность больного к физической нагрузке считают неудовлетворительной. Удовлетворительная толерантность к физической нагрузке практически означает отсутствие стенокардии покоя и ежедневных приступов стенокардии напряжения у больного. Они обычно возникают лишь при быстрой ходьбе, при подъеме в гору, по лестнице и так далее, т. е. при повышенных физических нагрузках. При удовлетворительной толерантности к физической нагрузке больной может выполнять работу, не связанную с физическим напряжением, а также заниматься нетяжелым физическим трудом, в частности выполнять легкие слесарные работы, трудиться электриком, смазчиком, комплектовщиком, обслуживать небольшие станки и т. п. Неудовлетворительная толерантность к физической нагрузке при велоэргометрическом исследовании обычно свидетельствует о низком резерве коронарного кровообращения. В этом случае трудоспособность больного определяют сугубо индивидуально. Следует учитывать не только профессию больного и возможности изменения условий труда, но и расстояние от дома до рабочего места, так как при правильно подобранной работе больные больше устают в дороге от дома до предприятия и обратно. На крупном промышленном предприятии, помимо общественного и личного транспорта, для инвалидов и страдающих хроническими заболеваниями, в том числе и ишемической болезнью сердца,
При экспертизе трудоспособности и трудоустройстве иногда требуется определить способность больного, перенесшего инфаркт миокарда, выполнять динамические и изометрические физические нагрузки руками. Важно помнить, что у больных хронической ишемической болезнью сердца толерантность к динамической нагрузке, выполняемой руками, значительно меньше по сравнению с таковой для ног. При работе руками достоверно чаще возникают нарушения сердечного ритма, наблюдается относительно большее повышение диастолического давления, быстрее нарастают пульс, систолическое давление и двойное произведение, чем при нагрузках, выполняемых ногами. При выполнении одинаковых по объему изометрических нагрузок у больных, перенесших инфаркт миокарда, наблюдаются более значительное учащение сердечного ритма и повышение систолического давления по сравнению со здоровыми лицами. Это сопровождается существенным ростом величин двойного произведения, а в ряде случаев и депрессией сегмента ST. При ежедневных приступах стенокардии интенсивная и длительная изометрическая нагрузка в виде сжатия динамометра рукой, как правило, приводит к появлению ангинозных болей, ишемических изменений ЭКГ. Следовательно, трудовые процессы, связанные со значительным и длительным изометрическим напряжением, противопоказаны больным, перенесшим инфаркт миокарда, особенно больным со стенокардией. Таким образом, толерантность к динамическим и изометрическим физическим нагрузкам совместно с данными клинического обследования можно использовать для экспертизы трудоспособности и рационального трудоустройства больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследование физических возможностей больного, резерва его коронарного кровообращения позволяет осветить новые стороны социальной реабилитации. При экспертизе трудоспособности и трудоустройстве следует учитывать общую настроенность больного, его моральное состояние и квалификацию. Чем выше была профессиональная квалификация больного, тем реже он изъявлял желание оставить работу и получить инвалидность. Следует трудоустроить их так, чтобы они могли наиболее полно использовать свои профессиональные знания и навыки.
Особо следует отметить достаточно высокий процент восстановления трудоспособности больных, перенесших обширный трансмуральный инфаркт миокарда, осложненный, как правило, хронической аневризмой, а также повторный инфаркт. В последние годы благодаря совершенствованию организационных форм реабилитации и улучшению лечения показатели восстановления трудоспособности значительно улучшились. При изучении реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечен значительно меньший процент восстановления трудоспособности лиц, занимавшихся ранее физическим трудом, по сравнению со служащими. Восстановительный период инфаркта миокарда у рабочих протекает несколько легче, чем у служащих. У рабочих реже в этом периоде заболевания наблюдается стенокардия, выше толерантность к физической нагрузке при обследовании перед возвращением к труду. Немаловажно и то, что у больных, занимавшихся ранее физическим трудом, несколько реже развиваются повторные инфаркты миокарда. Можно прийти к заключению, что длительная физическая активность, предшествующая инфаркту миокарда, благоприятно влияет на течение восстановительного периода и прогноз, как уменьшая риск смертельного исхода, так и предупреждая повторные некрозы сердечной мышцы. Нельзя принять оправданным, что лица физического труда после инфаркта миокарда реже возвращаются на свою работу, чем служащие. Низкий процент их реабилитации можно объяснить лишь недостаточным вниманием к рациональному трудоустройству. При строгой этапности и преемственности в лечении, а также при правильно поставленной экспертизе число рабочих, перенесших инфаркт миокарда и ставших нетрудоспособными, можно значительно уменьшить. О правильности трудоустройства больных, перенесших инфаркт миокарда, в известной мере можно судить по показателям временной нетрудоспособности. Таким образом, существенных различий во временной нетрудоспособности рабочих и служащих, перенесших инфаркт миокарда, не установлено. Это позволяет сделать вывод о том, что лица физического труда были в основном правильно трудоустроены и их трудоспособность практически не отличалась от таковой у служащих. Больные, перенесшие инфаркт миокарда и вернувшиеся на работу, сохраняют достаточно высокую производственную и общественную активность. Таким образом, благодаря правильно поставленной экспертизе трудоспособности и тщательному трудоустройству удается сохранить для производства значительную часть квалифицированных кадров. С вопросами экспертизы трудоспособности тесно связано изучение состояния здоровья, толерантности к физической нагрузке, временной нетрудоспособности, причин инвалидности и так далее у больных, перенесших инфаркт миокарда и продолжающих работать на производстве. Сопоставление толерантности к физической нагрузке больных постинфарктным кардиосклерозом с обширностью перенесенного инфаркта миокарда не выявило определенных закономерностей. Так, больные, перенесшие обширный трансмуральный и мелкоочаговый инфаркт миокарда, одинаково часто сохраняли высокую и удовлетворительную работоспособность. При определении толерантности к физической нагрузке у больных трудоспособного возраста с постинфарктным кардиосклерозом наиболее часто возникали продромальные симптомы приступа стенокардии. На втором месте в этом отношении стоит изменение положения сегмента ST. Эти два патологических признака довольно часто сочетаются, эквивалентом приступа стенокардии в определенной мере можно, по-видимому, считать и выраженную одышку.