Сердце хирурга
Шрифт:
Правда, легко об этом говорится, а на самом деле каждый этап отделен друг от друга многими годами, за ними подвижнический труд не только хирурга, но и экспериментатора, и физиолога, и инженера. Невозможно даже представить себе, сколько человеческой энергии, мыслительных и физических затрат вложено в эту новую область хирургии – хирургии сердца. Здесь все было неизведанным, все предстояло создавать, что называется, на голом месте…
Мы начали разработку вопроса хирургического лечения врожденных пороков сердца еще в начале пятидесятых годов. Как и при решении других проблем, обратились к книгам. Мы узнали, что это – далеко не редкое заболевание, но лечение его находится в стадии экспериментальной разработки. Лишь немногие хирурги делают попытки исправить порок хирургическим путем. Мы всем коллективом с головой ушли в разрешение этой сложной проблемы, проводя всю работу параллельно с лечением приобретенных пороков. Оказалось, что существует много форм врожденных пороков. Например: незаращение боталлова протока, каорктация аорты, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, сочетание нескольких пороков одновременно и т. д. Десятки врожденных пороков, большинство из которых для их ликвидации требуют самостоятельной методики, своей аппаратуры и инструментов.
Вся работа хирурга проходит или внутри сердца, или на крупных сосудах, у места их выхода из сердца. В считаные секунды можно потерять ребенка.
Можно
Наиболее сложны для лечения комбинированные пороки, то есть когда у человека в сердце сразу несколько пороков. Примером может служить очень частое и, пожалуй, одно из самых тяжелых заболеваний сердца – тетрада Фалло (тетрада по-латыни четыре, Фалло – врач, описавший это заболевание). Наверно, уже понятно, что в данном случае – четыре порока в сердце одновременно!
При этом заболевании кровь почти не поступает в легочную артерию, где должна обогатиться кислородом, а венозная кровь, «перепутав» направление, поступает в аорту, отчего дети становятся пугающе синими, с тяжелой одышкой, очень скоро погибают от сердечной недостаточности.
Опускались руки, приходило отчаяние – нет, напрасно стараемся, ничем здесь не поможешь! И все же искали, экспериментировали, опять шажок за шажком приближались к цели… Зайдешь в палату, увидишь детей с темно-синими, почти черными губами и ногтями, задыхающихся, не знающих, что такое смех, беззаботная детская игра, и снова возрождается яростное желание помочь вернуть им улыбки, украденное болезнью детство! Слезы навертывались, когда видел, как какая-нибудь кроха, вся синяя, садится на корточки, долго сидит так, боясь сменить позу. Оказывается, если так сесть, то бедренные сосуды передавливаются и тогда больше крови идет к мозгу и сердцу – легче дышать. Или такая же маленькая девочка с темно-синими губами, страдая от одышки даже в покое, перед зеркалом мажет себе губы сметаной, чтобы они не были такими черными, стали бы «как у всех»…
С годами организм растет, но легочная артерия у таких детей остается неизменной – по-прежнему узкой. Следовательно, кислородное голодание увеличивается. Дети начинают страдать от приступов нарушения мозгового кровообращения – с потерей сознания. Все чаще и чаще. И наступает трагическая развязка.
Сложность же проблемы в том, что для радикального излечения больного ребенка надо осуществить внутрисердечную операцию, то есть такую, когда требуется не только открыть сердце, но выключить его из кровообращения и остановить. Однако в начале пятидесятых годов это было мечтой, той манящей и пока недоступной вершиной, которую мы видели, но не знали, как подступиться к ней. Тогда мы умели проводить лишь такие операции, которые могли в какой-то мере уменьшить кислородное голодание. Это, конечно, уже было благом для страдающего маленького человека: после удавшейся хирургу операции у ребенка исчезали одышка и приступы, он получал возможность жить хотя бы без больших мучений и угрозы скорой гибели. Но даже такие операции, осваиваемые нами, были технически трудны, представляли немалую опасность… И вполне понятно, высокая смертность при этих операциях пугала хирургов, и они неохотно шли на них. Зато родители, видя муки своих детей, понимая их полную обреченность, надеясь на чудо (как все мы всегда надеемся на лучшее), просили хирургов, настаивали: делайте! Или вы возьметесь, или наш ребенок погибнет…
Нам пришлось оперировать одного мальчика – Витю Горского. Витя родился совершенно синим. Родители первое время еще надеялись, что синюшность пройдет, она из-за того, наверно, что ребенок, когда появился на свет, долго не дышал… Однако время шло – синюшность оставалась. Стало ясно: у мальчика врожденный порок синего типа.
После отец Вити расскажет мне, что мысли о болезни сына, о том, что ждет малыша впереди, не отпускали ни на минуту. Он чувствовал, что перестал быть хорошим работником, состояние удрученности, уныния не проходило. Ни он, ни его жена уже не могли освободиться от невеселых дум. А Витя к тому же в моменты обострения болезни то и дело бывал на волосок от смерти. Рос медленно, развивался плохо, ходить начал только в два года, и то с большим трудом. Стоило ему сделать несколько шагов, как уже начиналась одышка! Мальчик, не понимая, отчего это, не хотел идти к матери, бежал от нее и… задыхался еще больше, падал, теряя сознание.
С кем только из врачей не советовались родители Вити, каким специалистам не показывали сына! Перечитали много медицинских книг по этому вопросу. И отлично понимали, что лишь хирург в состоянии помочь мальчику, такой хирург, который решится… Кто-то из врачей Калуги, из бывших моих студентов, посоветовал обратиться ко мне. И они, письменно испросив разрешение, приехали в клинику.
На Витю невозможно было смотреть без душевной боли. Шестилетний, он выглядел не старше трех-четырех лет. С синими, почти черными губами, с синими «барабанными» пальцами, словно бы расплющенными у кончика, как на руках, так и на ногах, такой слабый, что, кажется, подуй ветерок, он упадет… Постояв некоторое время, мальчик сразу же сел на корточки…
Мы немедленно приняли его в клинику и начали готовиться к операции, к той самой, которая хотя порок не устраняла, но обещала ребенку лучшее снабжение организма кислородом. Короче, нам предстояло увеличить приток крови в легкие, пустив ее из аорты прямо в легочную артерию, минуя сердце. Значит, надо накладывать соустье между этими двумя сосудами! Давление в аорте большое – вот кровь из нее и нагнетается в легочную артерию…
Операция эта из разряда сверхсложных. Если отверстие сделать крупным, крови из аорты в легкие будет поступать очень много, и тогда там, в сосудах, разовьется высокое давление, ребенок через несколько лет погибнет от склероза легочных сосудов. Если отверстие сделать маленьким, оно легко затромбируется или зарастет, и операция окажется бесполезной и даже вредной… Как показал наш опыт, отверстие должно быть не больше не меньше пяти-шести миллиметров в диаметре. Здесь уж хирургу нельзя ошибиться. Ни здесь, ни в чем другом. Кроме всего, «синие дети» с их плохим кислородным снабжением вообще с трудом переносят эти травматичные операционные часы. Недаром тут смертность была устрашающе высокой.
Надо заметить, что, принимая в клинику таких больных детей, как Витя Горский, мы сразу же ощутили нехватку необходимой аппаратуры. И хотя трудно было, все же раздобывали ее: я ездил в Москву, обращался к ленинградским инженерам, и находились истинные мастера, подобные легендарному Левше, способные выполнить наши сложные заказы.
Но сам по себе аппарат без человека, умеющего владеть им, еще ничто. А где взять такого специалиста, если в то время никаким штатным расписанием он не был предусмотрен?
Приходилось выкручиваться, идти на жертвы… На ставку врача-клинициста или даже ассистента брали медика, разбирающегося в аппаратуре, и, понятно, на плечи врачей-клиницистов тут же ощутимо ложилась дополнительная нагрузка. Однако никто не роптал, все понимали: это временно, при успешном разрешении проблемы нам будут созданы лучшие условия…
…Вскрыв левую плевральную полость у Вити Горского, я обнаружил большое
Легочная артерия совсем узкая – меньше одного сантиметра в диаметре, хотя должна быть, по крайней мере, в два раза шире… На нее нужно наложить зажим пристеночно, то есть так, чтобы, отключив часть просвета сосуда, сохранить в нем достаточной величины отверстие. Иначе мы полностью нарушим кислородный обмен через левое легкое. Но если отжать очень малую часть стенки сосуда, соустье наложить невозможно… Закрепив пристеночно кривой зажим-отщеп, мы больше чем вдвое закрыли просвет легочной артерии. Вся надежда на то, что быстро наложим соустье и тем уменьшим время кислородного голодания мозга! Но легко сказать «быстро»… А как это сделать, когда вся работа идет в глубине, чуть ли не на ощупь. А стенка легочной артерии тонка, как папиросная бумага, прокол ее самой маленькой иглой оставляет после себя большое отверстие, и ты каждую минуту боишься: чуть-чуть подтянешь ее сильнее, она расползется… А ведь еще предстоит стягивать этот непрерывно наложенный шов!
Когда наложил только половину швов, я вдруг заметил, что стенка аорты начинает выскальзывать из зажима. Если срочно не исправить положения, оба сосуда, в которых сделаны отверстия, вот-вот освободятся от зажима, и тогда начнется из них кровотечение…
– Полина, вы какой мне отщеп дали?
– Новый, что вы сами отобрали…
– Почему же не подали мне тот, что я всегда употребляю?
– Вы же сами оба испробовали и сказали, что новый держит лучше.
– Но теперь видите, как он держит?
– Вижу, – отвечает она, а в глазах – обида и близкие слезы…
Великолепная операционная сестра, она без слов понимает каждое мое движение, каждый жест. Ее за работой часто снимали на кинопленку иностранцы. Но она совершенно не выносит замечаний, сделанных даже в мягкой форме. Она не возражает, не входит в пререкания с хирургом, нет. Она сразу же краснеет, как маков цвет, и глаза ее наполняются слезами. А тут и вовсе она ни в чем не виновата: это я, под влиянием внезапной тревоги, начал брюзжать…
– Что будем делать? – спрашиваю ассистирующую мне Лидию Ивановну.
Она отлично понимает надвигающуюся катастрофу.
– Надо переложить отщеп.
– Как просто!.. А вы знаете, чем это грозит?
– Знаю, – тихо отвечает она.
Каждому члену операционной бригады понятна та угроза, что нависла над ребенком. Из-за плохого качества инструментов, которые к этому времени наша промышленность еще не научилась делать надежно, вся операция и жизнь мальчика поставлены под удар. Предстоит наложить новый зажим, а старый снять. И все это делается на крошечных сосудах, в глубине, где ты работаешь вблизи сердца, легких… При снятии зажима можно нечаянно разорвать линию разреза, можно нечаянно дернуть за ниточку – и весь шов превратится в рваную рану… Но не заменить зажим нельзя. Бранши его находятся у самых краев разреза, и дальше уже нет места, куда вкалывать иглу. Все ушло под них, под зажимы! Новый следует осторожно наложить ниже первого. Чуть что не так, и начнется мощное кровотечение сразу из двух сосудов: из аорты и неточной артерии! С этим уже не справишься. Эх, Витя, Витя! Как же нам быть с тобой, дружок?! В мозгу лихорадочная работа: как избежать катастрофы?!
Сконцентрировав все внимание – упаси бог в чем-то ошибиться! – я быстро и точно наложил ниже основного зажима другой, очень бережно снял первый. Ассистенты и сестра замерли: будет ли кровотечение?
Обошлось! Вздох всеобщего облегчения пронесся но операционной.
Мы потеряли время… Спешно продолжаю накладывать непрерывный шов на переднюю поверхность анастомоза… Закончил наконец все швы. Осталось завязать последний вдел и – бывает же, что не заладится, – нитка шва, с таким невероятным трудом наложенная, вдруг лопнула!
– Что же вы, Полина, даете такие нитки на такой ответственный шов? Ведь теперь этот шов снимать и накладывать заново!
Полина молчит. Что может мне ответить? Не ее вина, что нитки плохого качества. Она дала лучшую.
– К счастью, Федор Григорьевич, нитка с переднего шва. Задняя же стенка ушита!
– Плохое утешение, Лидия Ивановна! У нас время на пределе. Мы давно уже должны освободить легочную артерию…
Слова произносятся, а руки работают, чтобы быстрее исправить дефект…
И вот все сделано как требуется. Снимаю зажим, и сразу же сильное кровотечение между швами… Это пока ничего не значит. Необходимо выждать несколько минут, и только тогда поймем: удался или не удался анастомоз? Положив на кровоточащее место сухую салфетку, твердо, но нежно прижимаю ее к месту анастомоза. Удручающе медленно тянется время, необходимое для остановки капиллярного кровотечения… Минута… Две… Три… Пять… Семь… Так хочется посмотреть, остановилось ли кровотечение? Но снимать салфетку нельзя. Нужна выдержка… Восемь… девять… десять!.. Можно, пожалуй, снять салфетку… И… перед нами миниатюрный, в несколько миллиметров длины шов! Но полной герметичности нет. Новая забота!
Несколько раз промокнув тампоном это место, я убедился, что кровоточит из стенки рядом со швом, где она прорвалась от укола иглы. О том, что отверстие закроется само по себе, и думать не приходится. Опять, значит, шов… Опять кропотливая, требующая идеального терпения и полной выдержки работа…
И этот шов наложен, затянут, как будто все в порядке… Кровотечение приостановлено. Собственные руки у предплечий отяжелели, гудят ноги, неприятное покалывание в пояснице. Выйдешь из операционной, и – по меткому народному выражению – словно на тебе черти воду возили. Да всё в гору, бегом!
Производим туалет раны. Убираем все салфетки, чтобы случайно не оставить какую-нибудь из них в плевральной полости! Такое тоже случается. Борясь за жизнь больного в осложненных обстоятельствах, не всегда проследишь, куда делась снятая с кровоточащего места салфетка. А она, возможно, забытая лежит где-нибудь между грудной стенкой и диафрагмой, в виде небольшого комочка, похожего на кровяной сгусток. А потом будет одной из причин печального исхода…
У некоторых хирургов (как у нас, так и за рубежом) заведен следующий порядок… Салфетки распаковываются десятками. Перед операционным столом стоит доска, на ней десять гвоздей в ряд острием вверх. Как только салфетка выбрасывается, санитарка сразу же нанизывает ее на гвоздь. Если все десять гвоздей заняты, значит, все салфетки собраны.Но если все же тампон останется в ране, кто тогда отвечает перед законом?
На моей памяти произошел неприятный случай с опытнейшим хирургом одной из ленинградских клиник. Тампон, оставленный в брюшной полости прооперированной женщины, был обнаружен там после ее смерти. Вполне допустимо, что больная погибла по другой причине, но может быть, и тампон сыграл здесь свою отрицательную роль… Родственники женщины подали на хирурга в суд. На суде присутствовала вся операционная бригада.
Когда судья спросил, кто виноват в том, что салфетка осталась в операционной ране, встал хирург и заявил: