Советская психиатрия(Заблуждения и умысел)
Шрифт:
Психиатрия — область медицины, наиболее уязвимая с социальной точки зрения и потому основное внимание психиатры должны уделять защите своей независимости, не позволять государству, превращая их в инструмент политического или социального давления, нарушать тем самым права человека.
Использование психиатрического диагноза в политических целях — прямое следствие присущей любым тоталитарным обществам установки на обесценивание человека как личности, имеющей право на чувство собственного достоинства, право на индивидуальные психологические за-коны собственной жизни и право быть автором ее развивающихся сюжетов.
Деиндивидуализированный существующим политическим режимом или любой идеологией человек становится легко управляемым объектом, который готов к выполнению любых приказов, к любым «Долой!» и «Да здравствует!». Превращение человеческой индивидуальности в социально одобряемый марионеточный стандарт очень удобно
Неудивительно, что в условиях государственного вето на проявление индивидуального начала (мнения, взглядов) любое отступление от политически санкционированного стандарта в поведении и словах человека могло расцениваться и расценивалось как отклонение от некой социально одобряемой психической нормы. Индивидуальность человека как таковая, его психологическая уникальность и любая психологизация вообще постепенно становились лишними, просто неуместными, а потом и опасными.
Прошло немало времени, и индивидуальную психологию стали как бы открывать заново. Вместе с тем «психологизация» все еще сохраняет свою «скомпрометированную» репутацию. Можно сказать, что она реабилитирована лишь частично. В психиатрии, например, мнение психолога часто снисходительно признают, но при этом воспринимают как малокомпетентное мнение параспециалиста.
К использованию психологических методов в психиатрической диагностике (в СССР, а потом — в странах СНГ) стали прибегать не так давно. К психологии как науке у многих психиатров до сих пор еще не сформировано объективное (или сохраняется скептическое, даже дилетантско-скептическое) отношение. Скептики и скептики-дилетанты, например, инкриминируют психологии чрезвычайную субъективность, которая, по их мнению, и определяет невысокий статус психологии в диагностической и психотерапевтической практике, а, скажем, в судебно-психиатрической экспертизе позволяет ей рассчитывать всего лишь на статус искусства и ремесла.
Однако такие скептики упускают из виду, что у психологии и психиатрии одна общая область познания врачевания — психика человека, его душа. Они также упускают из виду и то, что в познании души человека еще надо суметь подняться до уровня искусства и искусного ремесла. Кроме того, искусство часто опережает науку, подсказывая ей гипотезы исследований, интуитивно постигая и принимая во внимание тонкие нюансы душевных проявлений. Не будь этого, человек лишился бы права на свое индивидуальное своеобразие и долго ждал бы, пока какая-то его особенность (скорее всего, нетипичная, нестандартная и проблемная) не будет подтверждена в статистически достоверной выборке. И это — в лучшем случае. В худшем же человеку трудно надеяться, что его индивидуальное своеобразие признают действительным и даже адекватным.
О роли и месте психиатрии и психологии в психодиагностике индивидуального своеобразия личностно-поведенческих особенностей говорить можно долго, можно даже поспорить о приоритетах. Разногласия по этим вопросам, особенно по тем, которые тесно связаны с проблемой диагностических стандартов психиатрических оценок нестандартного поведения и мышления (стандартизация нестандартного?!), напоминают печально известный период, когда инакомыслие диссидентов считалось в психиатрии психической патологией.
ГЛАЗАМИ ПСИХИАТРА
Инакомыслие как проблема психиатрии. Право быть другим
Проблема диагностики психических заболеваний, психического здоровья всегда вызывала множество дискуссий и среди психиатров, и среди юристов, и среди психологов. Личность психически здорового человека — понятие неоднозначное. Само понятие «нормальная личность» включает два разнородных термина, так как личность — это всегда индивидуальность, а норма представляет собой схему, усредненную величину. То же самое можно сказать о нормальном темпераменте, характере. У человека с идеально нормальной психикой вряд ли можно обнаружить индивидуальные характерологические особенности.
Диагностическое разделение психического заболевания и психического здоровья зависит не только от профессиональной квалификации, но и от интеллектуальных возможностей, гибкости мышления, общего уровня культуры психиатра. При этом необходимым условием является терпимость, гуманность по отношению к людям с иными взглядами и принципами, чтобы вольномыслие не называть инакомыслием.
Область психического здоровья связана с целым рядом постепенных переходов к клиническим симптомам. Психопатические черты характера и акцентуация отдельных черт личности, сексуальные отклонения, последствия органических поражений центральной нервной системы (травма, инфекция, интоксикация), угнетенное настроение, вызванное ситуационными причинами и пр. могут не сопровождаться нарушениями психики, встречаться у психически здоровых людей, носить легкий и непостоянный характер. Однако их наличие может привести к ошибочному установлению психического заболевания. Многогранность личностных особенностей и их проявлений позволяет также манипулировать психиатрическим диагнозом, неоправданно расширять границы диагностирования психического заболевания у психически здоровых людей. Легче всего делать это при оценке общественной и политической деятельности, не вписывающейся в общепринятые рамки. Даже не оценивая личностные особенности отдельных диссидентов, можно утверждать, что это личности неординарные, сложные, не похожие на других. По сути дела, они, как небольшая горстка декабристов, выступили против мощного тоталитарного государства. Они разобрались в идеологии, привлекательной для многочисленных трудящихся во всем мире. К коммунистическим доктринам свободы, равенства и братства, из-за их привлекательности и притягательности, периодически будут возвращаться идеологи всех времен и народов, не принимая во внимание предшествующий исторический опыт, продемонстрировавший, что построение идеального коммунистического общества — утопия. Диссиденты не побоялись выступить с критикой мощной идеологической машины. Естественно, государство не могло допустить никакой критики в свой адрес, и должно было рассчитаться с ними. Вступать в дискуссию по идеологическим вопросам с небольшой горсткой людей государство не могло, так как такое обсуждение пришлось бы вынести на страницы печати. Значительно проще объявить инакомыслие проявлением психического заболевания, что и было сделано.
Отсутствие стандартов диагностики способствует установлению психической патологии у свободно мыслящих или «инакомыслящих» граждан. Диагностические подходы концепции вялотекущей шизофрении и паранойяльных состояний с бредом реформаторства применялись только в СССР и некоторых восточноевропейских странах. В СССР общепринятой являлась классификация форм шизофрении, разработанная Институтом психиатрии АМН СССР. Для обоснования невменяемости диссидентов чаще всего использовался диагноз вялотекущей (малопрогредиентной) шизофрении с преобладанием в клинической картине неврозоподобных и психопатоподобных расстройств с нерезко выраженными шизофреноподобными изменениями личности, не достигающих глубоких степеней. «Этот тип шизофрении, — как пишут Р.А. Наджаров и соавторы в главе „Шизофрения“ („Руководство по психиатрии“, т. 1), — в силу малой выраженности изменений личности и преобладания нехарактерных для „большой шизофрении“ синдромов представляет значительные трудности для отграничения от психопатии и неврозов». Добавить к этому нечего.
W. Reich (ВОЗ, 1973 г.) подчеркнул, что международное пилотажное исследование шизофрении продемонстрировало значительно более частое диагностирование ее в центре А.В. Снежневского в Москве. В отличие от других международных центров, здесь диагноз вялотекущей шизофрении устанавливался в случаях, когда компьютерная обработка достоверно устанавливала маниакальное заболевание, депрессивный психоз и, значительно чаще, депрессивный невроз.
Диагноз сутяжно-паранойяльного развития чаще всего устанавливался, когда ряд конкретных жизненных ситуаций, возникающих при конфликте с политико-чиновничьим аппаратом, необоснованно рассматривали как патологический феномен. В дальнейшем, в процессе анализа конкретных диагнозов украинских диссидентов, будут приведены примеры относительности диагностических критериев, врачебного субъективизма и недостаточной профессиональной компетентности. В таких случаях можно говорить об ошибочной диагностике и неграмотном обосновании диагноза в заключении акта судебно-психиатрической экспертизы.
Однако в 60-70-е годы практически во всех зарубежных классификациях теории, содержащие идеи реформирования общества, борьбы за правду, и религиозные убеждения не относились к бредовым параноическим нарушениям. Советская же психиатрия, исходя из идеологических концепций (которые и тогда не находили абсолютного признания среди представителей культуры, психиатрии в частности), критику существующей политической системы и предложения по ее переустройству относила к бредовым построениям.
В соответствии с третьим пересмотренным изданием американской классификации DSM-IIIR 1987 г. переживания, приемлемые и характерные для иной культуральной группы, нельзя рассматривать как доказательства психоза или бреда. В этой классификации выделяется кверулянтская «паранойя», которая относится к персекуторному бреду, сопровождающемуся чувством страха, и включает такие темы, как преследование больного, слежка, отравление, злонамеренный наговор и т. д. Ни реформаторство, ни религиозные убеждения не значатся как паранойяльность среди критериев каких бы то ни было параноидных нарушений, содержащихся в этой классификации.