Советы столетнего хирурга
Шрифт:
Случай из практики: порок сердца второй стадии
Бывают осложнения, которые возникают совершенно самостоятельно и ставят под угрозу не только здоровье, но и жизнь больного, сводя на нет многочасовой и даже многодневный труд хирурга и целого коллектива. Это встречается столь непредвиденно и столь часто, что многие хирурги, как бы точно они ни выполняли операцию и как бы ни были уверены в исходе, всегда осторожны с прогнозом. Редкий, уж очень самоуверенный хирург скажет: «Операция сделана хорошо, все будет в порядке». Вот этого ни один хирург предсказать не может, ибо здесь могут возникнуть тысячи непредвиденных обстоятельств, которые осложнят все сделанное хирургом и могут привести к отрицательным результатам.
Двенадцатилетняя Таня К. приехала к нам из Сибири. Отец ее, офицер, служил в отдаленных районах страны. Несколько раз его переводили из одного города в другой, поэтому и семья его, следуя за ним, не имела постоянного, прочного места жительства. Может быть, поэтому девочка поступила в клинику с далеко зашедшей стадией заболевания, находясь на границе операбельности. Сразу же после рождения Тани врачи выслушивали у нее шум в сердце. Когда девочка немного подросла, врачи сказали родителям, что у нее врожденный порок сердца, что ее нужно обследовать и лечить в специализированном кардиологическом учреждении. Однако девочка чувствовала себя хорошо, ни на что не жаловалась, и родители, успокоенные ее самочувствием, не спешили идти к врачам.
Несколько лет прошли относительно благополучно. Девочка в своем развитии почти не отличалась от сверстниц. Возможно, только она была немного бледна, субтильна, и у нее часто были простудные заболевания с переходом на почки. Наблюдающие ее врачи-педиатры настойчиво рекомендовали родителям положить девочку в клинику, но родители продолжали отказываться.
С десятилетнего возраста, может быть, в связи с увеличением нагрузки в школе, самочувствие девочки ухудшилось. Она стала жаловаться на усталость, слабость, на усиленное сердцебиение. Родители забеспокоились и собрались вести ребенка в больницу, но в это время отца отправили в Сибирь, где поблизости не было специалистов-кардиологов. Когда же девочке стало совсем плохо, родители написали в клинику письмо и по вызову приехали 28 января 1977 года, когда девочке уже исполнилось двенадцать лет. При поступлении она жаловалась на быструю утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке; бегать совсем не могла.
При всестороннем обследовании у девочки был выявлен врожденный порок — незаращение межпредсердной перегородки с повышением давления в малом круге кровообращения. Давление в легочной артерии вместо 20–25 мм рт. ст. в норме было 50 мм рт. ст.
У нее, таким образом, была вторая стадия заболевания, то есть та стадия, где операция уже опасна, но где возможности выздоровления еще сохранены. В третьей стадии, когда давление поднимается до 75 мм, опасность очень большая и возможность выздоровления ничтожна. При четвертой стадии давление в легочной артерии поднимается до 100 мм — операция уже не делается ввиду ее бесполезности и большой опасности.
Таня пришла к нам, когда давление было хотя и высоким и создавало опасность для жизни, но все же операция имела шансы на успех.
Операция была сделана в условиях искусственного кровообращения. При вскрытии правого предсердия был обнаружен дефект в 2 сантиметра в диаметре. Он был ушит двухрядным непрерывным швом. Раны заживали гладко. Весь послеоперационный период протекал нормально.
Девочка ходила, ни на что не жаловалась.
На восемнадцатые сутки, в ночь перед выпиской, постовой сестрой было отмечено резкое ухудшение состояния больной: цианоз кожных покровов, аритмичный, нитевидный пульс, нарушение ритма дыхания. Срочно вызванный дежурный врач выявил
Дежурный хирург и дежурный реаниматолог перевели больную из палаты в перевязочную, ввели в трахею трубку и начали искусственную вентиляцию легких. Внутривенно был введен весь комплекс лекарств, направленный на восстановление сердечной деятельности. Однако сердце продолжало фибриллировать, то есть по существу, остановка сердца продолжалась. Трижды проводилась дефибрилляция сердца с помощью электрического удара, но и она оказалась безуспешной. Предпринятые меры не дали восстановления сердечной деятельности. Через 20 минут от начала проведения реанимационных мер была вскрыта грудная клетка, рассечен перикард и начат открытый массаж сердца. Внутрисердечно введены норадреналин, хлористый кальций и другие вещества, стимулирующие сердечную деятельность. Сердце по-прежнему безмолвствовало.
Вновь несколько раз была проведена дефибрилляция сердца с помощью электрического удара. Сердечная деятельность восстановилась на короткое время, затем снова угасла. Лишь после восьмой дефибрилляции, через 2 часа от начала реанимации, удалось добиться стойкого восстановления сердечной деятельности. Давление установилось на уровне 90/50 мм рт. ст., пульс — 120 ударов в минуту.
Только через шесть часов после окончания реанимационных мероприятий больная пришла в сознание. Однако нарушение ритма оставалось, и не было никаких шансов на то, что он восстановится самостоятельно. Между тем аритмия была настолько сраженной, что мы все время опасались, что она опять перейдет в фибрилляцию желудочков.
Чтобы установить необходимый и устойчивый ритм, решено было провести через левую подключичную вену внутрисердечный электрод для электрокардиостимуляции частоты сердечных сокращений. После пункции левой подключичной вены электрод был проведен в правое предсердие. Но при установке в нужное положение электрод оборвался на уровне подключичной вены.
Нормализовать ритм сердечных сокращений не удалось, хотя давление оставалось в пределах нормы. В сердце же оставался обломок электрода. Он, не выполняя функции электростимулятора, явился инородным телом в сердце со всеми вытекающими отсюда возможными последствиями.
Через 18 часов после обрыва электрода больная была взята в операционную. Под интратрахеальным наркозом продольно рассечена грудина по старому разрезу. Выявлены плотные сращения сердца с перикардом в области правого предсердия и желудочка. Осторожно, где тупо, где остро, спайки разделены. После рассечения спаек с правым предсердием в области синусового узла (место соединения нервных элементов, откуда идут стимулы работы сердца) сразу же восстановился синусовый ритм, то есть нормальный ритм работы сердца.
Через небольшое отверстие в стенке правого предсердия был удален катетер электрода. Рана предсердия ушита кисетным швом. Во избежание новых спаек с перикардом на уровне венозного синуса перикард был иссечен.
Рана грудной клетки была ушита и зажила первичным натяжением. На 15-е сутки после повторной операции больная выписалась из клиники в хорошем состоянии. В 1981 г., то есть через пять лет после операции, больная вернулась в клинику для контрольного обследования: жалоб не было, чувствовала себя хорошо, занималась легкой атлетикой. С отличием закончила десятый класс средней школы, собиралась поступать в институт. При объективном исследовании: сердечные сокращения ритмичны, 72 удара в минуту. Тоны сердца ясные, шумов не было, давление 110/60 мм рт. ст. На электрокардиограмме — уменьшение нагрузки на правые отделы сердца по сравнению с дооперационным, то есть электрокардиограмма в норме. Давление в легочной артерии меньше 25 мм рт. ст.