Справочник педиатра

Соколова Наталья Глебовна

4. Состояние желудочно-кишечного тракта

На фоне ОДН часто развивается парез кишечника, нарушения гемостаза, первым клиническим проявлением которых может быть рвота «кофейной гущей».

В оценке тяжести состояния при ОДН определяющую роль играет темп нарастания клинических симптомов и степень вовлечения в процесс ЦНС, кровообращения, желудочно-кишечного тракта и системы метаболизма.

Лечение. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе:

1. Обеспечение

проходимости дыхательных путей. Детям, находящимся в бессознательном состоянии, запрокидывают голову (небольшой валик под плечи) и/или вводят воздуховод. Освобождают верхние дыхательные пути от слизи, мокроты и инородных тел. Опорожняют желудок при помощи зонда. Для удаления мокроты из трахеи и бронхов осторожно вводят катетер между голосовыми связками.

При выраженном отеке слизистой оболочки и бронхоспазме используют ингаляции (-адреномиметиков (астмопент), вводят эуфиллин (5–7 мг/кг внутривенно медленно в течение 20–30 мин), а также глюкокортикоиды (метилпреднизолон – 5-10 мг/кг).

2. Ингаляции кислорода через носовой катетер или через лицевую маску (40–60 % кислород).

3. При напряженном пневмотораксе – торакоцентез под местной анестезией во II межреберье по среднеключичной линии.

4. При апноэ или выраженной гиповентиляции – искусственное дыхание «рот в рот» или при помощи мешка Амбу.

5. Обеспечение венозного доступа (периферическая вена) для восполнения жидкости и медикаментозной терапии.

Неотложные мероприятия в стационаре

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

2. Для купирования отека дыхательных путей вводят глюкокортикоиды. При трахеитах и трахеобронхитах – ультразвуковые ингаляции с добавлением SH-муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин – разрывают дисульфидные связи белков мокроты), вибромассаж или перкуссионный массаж грудной клетки.

3. При бронхоспазме вводят 2,4 % раствор эуфиллина – 5–7 мг/кг внутривенно в течение 20–30 мин.

4. Оксигенотерапия.

5. Искусственная вентиляция легких. Показания: апноэ; выраженная гиповентиляция; нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких; декомпенсация систем жизнеобеспечения (острая сердечная недостаточность, рефрактерная к медикаментозной терапии, тяжелая печеночная недостаточность и др.); синдром внутричерепной гипертензии, некупирующийся судорожный синдром; шок.

Острые нарушения сердечного ритма

Острые нарушения сердечного ритма (аритмии сердца) – это нарушение формирования нервного импульса на любом уровне миокарда и/или нарушение проведения его.

У детей в критических состояниях часто развиваются тяжелые расстройства частоты и ритма сердечных сокращений, осложняющие течение внесердечной патологии и создающие угрозу жизни ребенка. Аритмии сердца часто распознаются, когда у ребенка появляются признаки декомпенсации и обморочные состояния. У новорожденных и детей раннего возраста, в отличие от взрослых, сердечный выброс в большей степени зависит от ЧСС, чем от ударного объема, поэтому быстрое распознавание аритмий необходимо для оказания своевременной помощи.

Диагноз. На догоспитальном этапе при обнаружении аритмии у ребенка для правильной организации помощи надо немедленно определить: частоту сердечных сокращений и сравнить с возрастной нормой – тахикардия (ЧСС увеличена более чем в 2 раза), брадикардия (ЧСС уменьшена более чем в 2 раза); аритмия постоянная или транзиторная, так как аритмии, продолжающиеся менее 15 сек, являются транзиторными и не требуют неотложных мероприятий; имеются ли симптомы недостаточности кровообращения.

В стационаре необходимо провести: полное врачебное обследование (обратить внимание на симптомы застойной сердечной недостаточности); лабораторное исследование – электролиты плазмы крови (К+, Na, Са +, Mg +, СГ), КОС и газовый состав крови; токсикологический контроль (уровень в плазме крови дигоксина, теофиллина, гуанидина и др.); динамический контроль ЭКГ, вплоть до холтеровского мониторинга (запись обычной ЭКГ в течение суток, когда пациент ведет привычную физическую активность). При необходимости – эндокардиальная и/или трансэзофагеальная ЭКГ.

ЭКГ – основной метод диагностики вида нарушений сердечного ритма. Оценивают ЧСС, интервал P-R, ширину комплекса QRS и интервал Q-T в стандартных отведениях (наиболее информативно II отведение). Следует учитывать, что ряд заболеваний сочетается с нарушениями сердечного ритма. Особенно часто аритмии обнаруживаются при сепсисе (тахикардия), заболеваниях ЦНС (брадикардия), гипогликемии, интоксикации лекарственными препаратами (дигоксин, гуанидин, теофиллин), надпочечниковой недостаточности, электролитных нарушениях, метаболическом ацидозе и алкалозе.

Электрокардиографическая характеристика расстройств сердечного ритма

Мерцание предсердий: частота предсердных сокращений 350–700 в минуту. На ЭКГ – нерегулярные зубцы Р по размерам, которые лучше видны во II и III стандартных отведениях. Форма зубцов желудочкового комплекса может быть нормальной или измененной, появляются хаотично, расстояние между зубцами R-R неодинаково.

Трепетание предсердий отличается от мерцания эктопическим ритмом, числом сокращения предсердий до 220–300 в минуту, на ЭКГ появляются следующий один за другим зубцы Р, которые иногда трудно различить из-за наслоения на желудочковый комплекс.

Экстрасистолия: характерный признак всех экстрасистол – преждевременное появление и особенность строения экстрасистолического комплекса на ЭКГ.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ): внезапно начинающаяся очень частая и ритмичная сердечная деятельность. Число сердечных сокращений в 2–3 раза превышает нормальное. При наджелудочковой ПТ зубец Р отсутствует и регистрируется только комплекс QRST (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков), с предшествующим возбуждением желудочков – зубец Р в отведениях II, III, AVF отрицателен и следует за QRS, а форма комплекса QRST может быть изменена.