Справочник педиатра
Шрифт:
Желудочковая форма ПТ на ЭКГ характеризуется уширением и значительным изменением формы комплекса QRS и зубца Т, напоминая блокаду ножек пучка Гиса. Зубцы Р распознаются редко из-за наслоения их на другие элементы ЭКГ вследствие учащенного ритма.
Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW): на ЭКГ отмечается укорочение интервала P-Q и удлинение комплекса QRS за счет характерной дельта-волны.
Полная АВ-блокада (АВ-блокада III степени): потеря связи между сокращением предсердий и желудочков. На ЭКГ отсутствует связь между зубцом Р и комплексом QRST. При
Лечение. Тактика зависит от тяжести, формы аритмии, а также от особенностей течения основного заболевания, на фоне которого она возникла. Так, поздние, единичные экстрасистолы при отсутствии признаков поражения миокарда лечения не требуют. При аритмиях, обусловленных нарушением проводимости (синоаурикулярная, АВ-блокада I и II степени), надо устранить причину. Эти больные нуждаются во врачебном наблюдении, плановой госпитализации для уточнения и устранения причины нарушения сердечного ритма.
При тяжелой аритмии сердца необходимы неотложные мероприятия и госпитализация.
Наряду с применением антиаритмических средств проводятся мероприятия по устранению нарушений КОС и электролитного баланса, гипоксии и гипоксемии.
Пароксизмальная тахикардия. На догоспитальном этапе – стимуляция тонуса блуждающего нерва: лед на лицо на несколько секунд, надавливать на глазные яблоки, синусы сонной артерии, вызывать рвоту.
В стационаре – подбор антиаритмической терапии; электроимпульсная терапия; введение внутривенно сердечных гликозидов в терапевтических дозах методом быстрой дигитализации. Новокаинамид – 10 % раствор 4–6 мг/кг в зависимости от возраста внутримышечно или внутривенно, предварительно развести его 5 % раствором глюкозы (10–15 мл). Изоптин – 0,25 % раствор внутривенно струйно: новорожденным – 0,3–0,4 мл, детям до года – 0,4–0,8 мл, от 1 года до 5 лет – 0,8–1,2 мл, 5-10 лет – 1,2–1,6 мл, старшим детям до 2 мл.
Трепетание предсердий, мерцание предсердий, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (осложненный суправентри-кулярной тахикардией). На догоспитальном этапе – сердечные гликозиды внутривенно в дозах насыщения, новокаинамид (см. выше).
В стационаре – подбор антиаритмической терапии; хинидин, пробная доза – 0,02-0,05 г, при хорошей переносимости эту дозу дают до 6 раз в сутки, при отсутствии эффекта ее увеличивают в 1,5 раза. При неэффективности лечения – электроимпульсная терапия. Лечебные мероприятия проводятся на фоне гепарина.
После выписки из стационара в поликлинических условиях дети продолжают получать антикоагулянты – курантил, аспирин внутрь в течение 4–6 недель; поддерживающую дозу (V5 от дозы насыщения) дигоксина внутрь, рибоксин.
Экстрасистолия. На догоспитальном этапе – выявить и устранить причины; если экстрасистолия связана с определенным заболеванием (миокардит, холецистит, тиреотоксикоз или др.), госпитализация в профильную клинику; редкие экстрасистолы при отсутствии жалоб не требуют лечения. Если лечение показано, лидокаин – 2 мг/кг внутривенно или новокаинамид (см. выше).
В стационаре – создать спокойную обстановку; седуксен – 1,5–5 мг в зависимости от возраста 2–3 раза в день внутрь; препараты калия; кокарбоксилаза– 50-100 мг/сут внутримышечно; при частых политопных экстрасистолах – антиаритмическая терапия.
Атриовентрикулярная блокада (полная). На догоспитальном этапе – атропин 0,1 % раствор, 1–3 капли 3 раза в день внутрь; алупент в зависимости от возраста, 0,2–0,5 мл 0,05 % раствора внутримышечно, подкожно.
В стационаре – подключение искусственного водителя ритма.
Шок
Шок – состояние циркуляторной дисфункции, приводящее к недостаточности поставки кислорода и питательных веществ тканям.
В зависимости от патогенеза выделяют следующие виды шока.
Гиповолемический шок – кровопотеря, плазмопотеря; дефицит внеклеточной жидкости вследствие рвоты, диареи; потери в «третье» пространство из-за сосудистой проницаемости; патологические почечные потери жидкости.
Распределительный шок – нарушения вазомоторного тонуса в результате неадекватной тканевой перфузии даже на фоне высокого сердечного выброса. Встречается при септическом и анафилактическом шоке, а также при повреждении ЦНС.
Кардиогенный шок – обусловлен угнетением сократительной способности (контрактильности) миокарда вследствие гипоксических и ишемических повреждений, тяжелых метаболических нарушений (ацидоз, гипогликемия), врожденных пороков сердца, дисфункции миокарда (миокардит, нарушения сердечного ритма).
Обструктивный шок – характеризуется неспособностью формировать адекватный сердечный выброс при исходных нормальных ОЦК и сократительной способности миокарда (тампонада сердца, напряженный пневмоторакс).
Диссоциативный шок – нарушение утилизации кислорода клетками при нормальной тканевой перфузии (повреждение цитохромов митохондрий, отравления СО, метгемоглобинемия).
Шок характеризуется снижением сердечного выброса, неадекватным распределением кровотока или сочетанием данных расстройств. Сниженная доставка кислорода вызывает нарушение клеточного метаболизма, энергетического баланса.
Диагноз. На догоспитальном этапе устанавливаются время появления различных симптомов, возможные причины, частота мочевыделения и ориентировочное количество мочи; проводится оценка состояния функций легких (частота дыхания, ритм, перкуссия, аускультация), сердечно-сосудистой системы (уровень ЧСС и АД), периферического кровообращения (цвет и температура кожных покровов, симптом белого пятна, цианоз), ЦНС.
В стационаре оценивают темп мочеотделения (менее 0,5 мл/кг/ч); газовый состав крови и КОС (ацидоз и гипоксемия); уровень ЦВД (менее 3 см вод. ст., более 14–15 см вод. ст.); проводится оценка эффективного ОЦК; тест на гипероксию (сохранение цианоза, одышки при ингаляции 100 % кислорода в течение 15–20 мин указывает на необходимость перевода больного на ИВЛ); инструментальные методы исследования – рентгенография; ультразвуковая томография (органы брюшной полости); ЭКГ, эхокардиография, рентгенография травмированных частей тела.