Справочник по реабилитации после заболеваний
Шрифт:
Для прерывания беременности в поздние сроки наиболее часто используют трансцервикальное или трансабдоминальное интра-амниальное введение гипертонических растворов. При этом в канал шейки матки вводят стерильную трубку длиной 5 см, ограниченную расширителем с притупленным и скошенным концом. В момент введения трубки в ней должен находится металлический стержень с соответственно скошенным передним концом. После введения трубки стержень заменяют длинной иглой, которой производят пункцию плодного пузыря, и выпускают амниотическую жидкость. Как правило, для прерывания беременности используют изотонический раствор хлорида натрия, а при наличии противопоказаний к введению этого раствора применяют 20 %-ный раствор глюкозы. Количество вводимой и выводимой жидкости
При трансабдоминальном введении гипертонического раствора вначале производят эхоскопию для определения нахождения плаценты. Если плацента не располагается по передней стенке матки, то под местным обезболиванием или под действием внутривенно введенных анестетиков длинной иглой производят пункцию передней брюшной стенки и матки. Количество выводимой амниотической жидкости и вводимого гипертонического раствора определяют так же, как и при трансцервикальном введении.
Возможно использование экстраамниального метода введения гипертонического раствора. С помощью этого метода можно проводить прерывание беременности в сроки 13–15 недель, когда интраамниальное введение осуществить значительно сложнее. Однако при экстраамниальном введении гипертонического раствора аборт происходит со значительным запозданием, а иногда вообще не происходит. Опасным осложнением интраамниального введения раствора может быть гипернатриемия при введении слишком большой дозы раствора или при попадании его в кровеносные со суды. Гипернатриемия характеризуется головной болью, болями в груди, гипотонией и шоком, могут развиться гемолиз, анурия, кома, а иногда наступает смерть.
В начале 2 триместра, особенно в 13–15 недель прерывание беременности с помощью расширения шейки матки с последующим выскабливанием или вакуум-аспирацией считается чрезвычайно сложной и рискованной операцией. Амниоцентез и интра-амниальное введение гипертонических растворов в эти сроки беременности произвести также чрезвычайно трудно, поэтому в тех учреждениях, где используют указанный метод, обычно выжидают до 15 недель беременности, а затем приступают к ее прерыванию. Поскольку прерывание беременности в эти и более поздние сроки производят по медицинским показаниям, а в связи с тяжелым состоянием больной может потребоваться прерывание ее в любые сроки, то в этом случае целесообразнее использовать простагландины или произвести малое кесарево сечение.
Сравнение результатов интраамниального введения проста-гландинов и гипертонического раствора хлорида натрия показало, что простагландины действуют значительно быстрее, но при этом чаще возникают побочные явления. Частота сильных кровотечений (более 500 мл крови) при применении простагландинов в 3 раза выше, чем при введении гипертонического раствора хлорида натрия.
Противопоказаниями к прерыванию беременности путем введения гипертонического раствора хлорида натрия являются ги-пертензивный синдром и заболевания почек различной этиологии. Прерывание беременности при использовании указанных выше методов можно ускорить путем внутривенной капельной ин-фузии окситоцина.
Следующим методом прерывания беременности поздних сроков является расширение цервикального канала шейки матки и вскрытие плодного пузыря. При беременности 13–19 недель, а также в более поздние сроки (до 28 недель) при наличии противопоказаний к введению гипертонических растворов нередко производят раскрытие шеечного канала расширителями Гегара или вибродилататором. Степень расширения канала шейки матки зависит от срока беременности. При беременности 17 недель и более используют весь набор расширителей Гегара. После раскрытия шейки матки производят вскрытие плодного пузыря и, если это возможно, накладывают щипцы Мюзо на предлежащую часть плода под контролем пальца. К щипцам Мюзо подвешивают груз массой 250–500 г в зависимости от срока беременности; назначают утеротонические средства.
При использовании этого метода более чем у половины больных отмечается затяжное течение аборта (более суток), нередко наблюдаются разрывы шейки матки и развитие восходящей инфекции. В связи с наличием этих недостатков метода его используют лишь при установлении противопоказаний к применению других методов.
Абдоминальное малое кесарево сечение производят по общепринятой методике: делают разрез кожи по Пфанненштилю и разрез на матке в нижнем сегменте. После прерывания беременности по данному методу у больных может развиться тромбоэмболия, в частности эмболия ветвей легочной артерии. Вследствие повышенной опасности малого кесарева сечения его применяют только у тех больных, у которых имеются показания к немедленному родоразрешению и противопоказания к использованию других методов прерывания беременности.
Влагалищное кесарево сечение в настоящее время применяют относительно редко, так как при ее выполнении возникают определенные технические трудности и нередко развиваются инфекционные осложнения в послеоперационном периоде.
Простагландины с целью прерывания беременности вводят интраамниально, экстраамниально, внутримышечно. Интраамниаль-ное введение осуществляется с помощью трансабдоминального амниоцентеза или трансвагинальным путем. Экстраамниально про-стагландины вводят в виде инстилляций раствора в концентрации 250 мкг/мл через катетер. Простагландины оказывают выраженное утеротоническое действие. Однако примерно у 30 % женщин при их применении отмечаются побочные реакции (тошнота, диарея, бронхоспазм). Чрезмерная стимуляция матки может привести к ее тетанусу, который снимают токолитическими препаратами и средствами, тормозящими действие эндогенных простагландинов
(индометацин, ацетилсалициловая кислота). При бронхоспазме, бра-дикардии, гипотонии применяют адреностимулирующие препараты (алупент, адреналин, атропин, глюкокортикоиды). Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области обычно купируются с помощью спазмолитических, анальгетических и нейролептических средств.
Противопоказаниями к применению простагландинов для прерывания беременности являются органические заболевания сердца в стадии декомпенсации, гипертензия, тяжелая патология органов дыхания, почек, печени, крови, аллергические заболевания.
Самопроизвольный аборт
Самопроизвольное прерывание беременности наиболее часто происходит в 5–9 недель. К 12 неделям частота этой патологии снижается, достигая минимума к 22–23 неделям беременности.
Самопроизвольные аборты чаще наблюдаются у работниц, служащих и учащихся, а также у незамужних женщин. Наибольшее значение в этиологии невынашивания беременности имеют гормональные нарушения, особенно недостаточность функции яичников и плаценты. Одним из ведущих факторов гормональной недостаточности является дефицит эстрогенов, который у большинства женщин сочетается с недостаточностью продукции прогестерона. 30–40 % женщин, у которых отмечаются первичные выкидыши, имеют функциональную недостаточность щитовидной железы, однако клинические проявления гипотиреоидизма не всегда выражены. Нарушение функции коры надпочечников может явиться причиной самопроизвольного аборта, при этом ведущее значение имеет гиперандрогения.
Определенную роль в генезе самопроизвольных абортов играют наследственные факторы. Установлено, что чем раньше происходит самопроизвольный выкидыш, тем вероятнее, что причиной его является нарушение хромосомного набора эмбриона. Из хромосомных аномалий описаны аутосомные трисомии, полиплоидии, моносомии, аутосомные моносомии. Возможны хромосомные нарушения эмбриона в результате воздействия фазовых (ненаследственных) факторов.
Принято различать факторы, предрасполагающие к возникновению самопроизвольного аборта и вызывающие его: 1) предрасполагающие (первичные) факторы: общие инфекционные и неинфекционные заболевания; нарушения функции желез внутренней секреции, обмена веществ и вегетативной нервной системы; нарушение питания и гиповитаминозы; заболевания крови, изоантигенная несовместимость крови супругов; аномалия развития половых органов; патология оплодотворенной яйцеклетки;