Средства от отморожений

«За исключением неширокой полосы, примыкающей к экватору, температура воздуха, воды и почвы на Земле может быть столь низка, что в состоянии причинить холодовую травму населяющему Землю живому миру или сделать невозможной самою его жизнь». Эти слова, как и многое из представленного в тексте, принадлежат проф. Т. Я. Арьеву, выдающемуся отечественному исследователю, лауреату Сталинской премии за работы в области термической травмы.

Статистика (только факты, только правда). Отморожение — заболевание, встречающееся во все времена года, во всех странах и наблюдавшееся во все эпохи. Отморожение описывали Аристотель, Авиценна, Гиппократ и Гален (по Т. Я. Арьеву). Частота отморожений зависит от многих факторов и по отношению к прочим видам травм колеблется в широких пределах. Во время войн она может достигать 45 % санитарных потерь (Гамов В. С., 1946), приобретая характер эпидемии.

Известные факты: при переходе отрядов Александра Македонского через Кавказские горы во время войны со скифами многие воины умерли от холода или потеряли ноги вследствие отморожений. Ганнибал при переходе через Альпы по той же причине потерял 30 000 человек; при разгроме Карла XII на Украине погибли от холода 2000 шведов. Известно, какую роль сыграли отморожения и замерзания в поражении Наполеона в 1812 г. Врач Larrey писал, что весь путь армии при отступлении (декабрь) был усеян трупами замерзших. Из 12 000 солдат 12 дивизии во Францию вернулись

только 360.

В мирное время отморожения случаются значительно реже. Их число варьируется в регионах и напрямую связано с особенностями климата: в местностях с умеренным климатом холодовая травма составляет не более 1 % в структуре травм мирного времени, на Крайнем Севере она достигает 6–10 %, являясь краевой патологией (Вихриев Б. С. с соавт., 1991). По данным литературы, в Санкт-Петербурге в 1867–1877 гг. ежегодно госпитализировалось 350–500 больных с отморожениями (в 1870 г. население города составляло всего 667 000). В последние годы ежегодно только в НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе «скорая помощь» доставляет 90–115 пострадавших с холодовой травмой. Социальная значимость отморожений определяется тем, что чаще всего (78,6–87,5 %) пострадавшими являются мужчины в возрасте до 50 лет, то есть наиболее трудоспособная часть населения.

Между прочим

Холодовая травма у большинства пострадавших вызывает не только продолжительную потерю трудоспособности, но часто приводит к инвалидности (62,4–91 % пострадавших с глубокими отморожениями).

Эволюция. Рассуждения. Многочисленные факты свидетельствуют, что в процессе развития жизни на Земле вырабатывались биологические и социальные (одежда, жилище) механизмы, позволяющие в известных границах продолжать жизнь и жизнедеятельность в условиях выраженного холода. Биологически важно, что нижняя температурная граница жизни значительно шире, чем верхняя. Считается, что прогревание тканей человека выше 50–55 °C непреодолимо для жизни из-за наступающего свертывания белка, низкие температуры не вызывают подобного даже при его (белка) замерзании.

Высокую устойчивость белка к низким температурам, в основном определяющую общебиологическую переносимость холода, гармонично дополняет тот несомненный факт, что чем проще организм, тем выше его холодоустойчивость. Об этом еще в 1938 г. писал в монографии «Отморожение» проф. Т. Я. Арьев. На этот счет в литературе имеется множество примеров. В частности, известно, что дрожжевые клетки сохраняют способность к размножению после охлаждения их до 100 °C (в магазине мы покупаем замороженные дрожжи, с помощью которых дома умелые хозяйки пекут пироги), семена некоторых растений не гибнут при –200 °C. В процессе нормального развития полностью замерзают куколки многих бабочек.

Первичное действие холода на клетку и ткани изучено на культурах тканей и трансплантатах. Наш клинический опыт подтверждает, что свободные кожные трансплантаты сохраняют способность к приживлению после нескольких недель хранения в холодильнике (–12 °C). При этом лоскуты кожи оледеневают и стучат, как стеклянные, однако после оттаивания и трансплантации их на раны нередко хорошо приживаются.

Обобщая приведенные материалы, можно констатировать, что у человека смерть от охлаждения является следствием расстройства связей основных систем организма. Поэтому, для человека нижняя граница жизни равна –25 °C, то есть температуре, ниже которой невозможны жизненные процессы, необходимые для поддержания связи между физиологическими системами.

Завершая раздел, представляется полезным вспомнить ряд фактов, относящихся к биологическим особенностям действия холода на организм человека и животных.

Первой особенностью действия низких температур является обратная зависимость, существующая между степенью выносливости организма по отношению к холоду и сложностью его строения. Чем сложнее построен организм, тем более чувствителен он к действию низких температур.

Второй особенностью действия холода, определяющей в значительной степени наступление отморожения, является значительная устойчивость тканей, клеток к холоду. Кратковременное действие даже очень низких температур проходит чаще бесследно или с незначительными последствиями, в то время как даже мгновенное действие очень высокой температуры вызывает необратимые изменения тканей.

Третьей биологической особенностью действия низких температур является замедление биохимических и биологических процессов в охлажденном участке, наступающем после истощения возможностей местной терморегуляции и падении тканевой температуры. В основе этой особенности — закон Вант-Гоффа о замедлении химических процессов на холоде. В природе замедление биохимических реакций в условиях низких температур наблюдается повсеместно. На холоде задерживается рост тканей, замедляется всасывание, воспалительные процессы протекают вяло. Однако это не означает гибели тканей, что подтверждается хранением и последующим успешным использованием кожных лоскутов. Не означает это и гибели организма: как известно, в анабиозе температура тела животного может снизиться до +3–6 °C.

Скрытый характер повреждений во время продолжающегося охлаждения, проявление повреждений только спустя некоторый срок после прекращения действия холода составляет четвертую биологическую особенность отморожений. Холод как бы «консервирует» ткани на время действия его, однако чем дольше длится воздействие, тем губительнее наступают определяемые после прекращения действия холода последствия. Отсюда столь часты ошибки при оценке тяжести отморожений в ранние сроки (дома, в клинике).

Между прочим

Суть пятой биологической особенности действия низких температур в удивительной обратимости тканевых процессов. Как правило, холодовая травма возникает в результате действия ряда способствующих факторов и внешней низкой температуры. Если это действие длится не слишком долго, часть возникших в тканях изменений — а иногда и все они — обратимы. Вряд ли биологические особенности действия низких температур ограничиваются пятью изложенными положениями, но и они свидетельствуют о связях клинической проблемы «отморожение и замерзание человека» с биологическими загадками анабиоза, гипотермии и пересаживания тканей.

Мощные механизмы терморегуляции поддерживают нормальную температуру тела и этим обеспечивают возможность жизни теплокровных в широких пределах температур. Поэтому как бы ни была низка температура окружающей среды, температура тканей в обычных условиях остается на уровне, нормальном для жизни. Иная ситуация возникает при появлении факторов, нарушающих теплообмен. Прежде всего речь идет о повышении влажности. Она влияет на теплопроводность одежды и обуви, выключая один из главных видов терморегуляции. Холод получает возможность глубже проникать в ткани, нарушается естественная терморегуляция и падает тканевая температура. Таким образом, применительно к холодовой травме существуют два ситуационных варианта:

● очень низкая температура окружающей среды, но без способствующих отморожению факторов — естественная и искусственная теплорегуляция не нарушены, холодовых повреждений тканей не наступает;

● умеренно-низкая температура окружающей среды в сочетании со способствующими отморожению факторами — естественная и искусственная теплорегуляция нарушены, длительное падение тканевой температуры, отморожение.

Способствующие развитию отморожений факторы, под влиянием которых усиливается действие низких температур, принято делить на четыре группы:

● метеорологические факторы , действующие как порознь, так и вместе: повышенная влажность, ветер. Они увеличивают скорость теплоотдачи, ухудшают теплозащитные свойства одежды, обуви;

● факторы, механически нарушающие кровоснабжение подверженных действию холода тканей. Чаще всего это обусловлено сдавливанием тесной обувью, лыжными креплениями, тесной одеждой, длительным вынужденным пребыванием в неудобной позе. Отморожению кистей способствует продолжительное сжимание лыжных палок во время соревнований;

● факторы, понижающие местную устойчивость тканей — травмы, прежде всего, перенесенные ранее отморожения, заболевания, сопровождающиеся нарушением кровообращения и иннервации конечностей;

● факторы, снижающие общую резистентность (устойчивость): ранения, сопровождающиеся кровопотерей, шоком, физическая усталость, истощение и авитаминозы, перенесенные недавно инфекционные заболевания, алкоголизм, чрезмерное курение.

Значение перечисленных факторов в развитии отморожений трудно переоценить. Однако ни один из них порознь или в сочетании не приводит к отморожению, если одновременно нет охлаждения. Алкоголь имеет своим последствием не только уменьшение подвижности и, таким образом, понижение сопротивляемости к действию холода; в больших дозах он понижает температуру тела и повреждает сосудистую стенку. Поэтому статистика мирного времени имеет столь высокий процент пострадавших с отморожениями и общим охлаждением в состоянии алкогольного опьянения.

Обилие факторов, способствующих отморожению и имеющих большое значение в его возникновении, породило множество классификаций клинических форм; некоторые из них не имеют прямого отношения к основной причине холодовой травмы — действию низких температур.

Исходя из разнообразия клинических проявлений, следует различать местные повреждения: отморожения, ознобления и состояние, развивающееся в результате общего действия холода: общее охлаждение (замерзание). Термин «отморожение» прочно вошел в клиническую практику как условный, но традиционный.

Следует заметить, что наряду с «отморожением» в литературе и разговорной речи часто используют термин «обморожение». В пределах обширной группы отморожений несомненное право на номенклатурное существование имеют разнообразные формы «траншейной стопы» и ознобление, которые чаще всего представляет собой хроническую стадию отморожения и поэтому, по мнению проф. Т. Я. Арьева, могут быть названы хроническим отморожением.

Отморожения мирного времени разнообразны в смысле локализации, но чаще всего страдают конечности и выступающие участки лица (уши, нос, щеки).

Однако в пределах этих областей отдельные части тела несопоставимы как по частоте отморожений, так и по интенсивности поражения. Клинически тотальные отморожения голени, предплечья или частей тела, расположенных еще ближе к центру, в условиях сохранения жизни человека развиться не могут, поскольку параллельно возникающее общее охлаждение организма приводит к смерти.

Редкие случаи тотального отморожения стоп и кистей, обычно двухсторонние, сопровождаются тяжелым общим состоянием и, чаще всего, гибелью от тяжелых инфекционных осложнений.

Отморожения нижних конечностей, в конечном счете, главное, с чем приходится встречаться врачам. В наших наблюдениях у 69 % пациентов были поражены нижние конечности, у 27 % — верхние, лицо — 2 %, остальные случаи относились по локализации к редким.

Чаще других отмораживается I палец стопы, I палец кисти, наоборот, страдает реже; чаще отмораживаются III и IV пальцы руки. Симметричные поражения стоп наблюдаются гораздо чаще, чем симметричные поражения рук.

На тыльной поверхности стопы некроз поднимается выше, чем на подошвенной. Тесная обувь способствует одновременному отморожению I и V пальцев стопы.

Среди пострадавших от мороза в наших наблюдениях были больные, которые ползли по снегу. У них отмечены глубокие отморожения надколенников, у одного — наружной поверхности локтевых суставов. Исключительно редко и только в результате особых ситуаций наступают отморожения кожи век, живота, грудной клетки, промежности.

Между прочим

Проф. Т. Я. Арьев называет ушные раковины, пальцы кистей, ног, щеки «излюбленными местами» хронического отморожения (ознобления). Любопытно, но по мнению Larrey, глотание снега и питье очень холодной воды могут вызвать хронические энантемы на слизистой рта и языка, внешним видом и характером течения напоминающие ознобление.

Местные проявления

В мирное время отморожения от действия холодного воздуха (сухого мороза) — почти единственная форма холодовой травмы. В развитии отморожений различают два периода: скрытый или дореактивный , когда ткани находятся в состоянии гипотермии, и реактивный , начинающийся после их согревания.

При всех формах холодовой травмы обязателен скрытый период, в котором можно только заподозрить, но нельзя распознать истинный масштаб поражения. Отмороженные части тела бледны, холодны на ощупь, отсутствует чувствительность.

Начальные симптомы — ощущение онемения, зуда, «одеревенения». Ходьба становится невозможной, или больной жалуется, что не чувствует движений стоп и прикосновений к почве. Иногда возникают сильные боли в стопах и икрах. Только после согревания пораженных тканей создаются температурные условия для проявления некроза и воспаления. Первый признак окончания скрытого периода — появление отека.

Анамнез и объективные данные после согревания позволяют сравнительно легко поставить диагноз.