Стенокардия
Шрифт:
Диагноз ОКС есть диагноз предварительный, требующий госпитализации в лечебное учреждение и проведения квалифицированной медицинской помощи и полноценного обследования. Такой подход позволяет уменьшить частоту развития инфарктов миокарда, а в случае его возникновения облегчить тяжесть течения заболевания.
Соотношение между ИБС, стабильной и нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда и ОКС представлено на рис. 4.
Рис. 4. Соотношение между ИБС, стенокардией и инфарктом миокарда
Стабильная стенокардия
Стабильная стенокардия — это заболевание, характеризующееся устойчивым течением в виде закономерного возникновения болевых приступов (или изменений на ЭКГ, предшествующих
Стабильная стенокардия является самой распространенной формой хронической ИБС и встречается в 70–80 % всех случаев.
В зависимости от тяжести приступов стабильную стенокардию подразделяют на четыре функциональных класса. Эту классификацию стенокардии в научно-медицинской литературе называют «канадской классификацией» [14] .
14
Впервые предложена канадскими кардиологами.
Согласно этой классификации функциональный класс стабильной стенокардии определяют в зависимости от способности пациента выполнять физические нагрузки [15] .
I класс характеризуется хорошей переносимостью обычной физической активности, при которой повседневная нагрузка (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Приступы стенокардии возникают в результате интенсивной и (или) длительной нагрузки.
II класс характеризуется умеренным ограничением обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 200 м, при подъеме более чем на 1 этаж по обычной лестнице обычным шагом в нормальных условиях. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.
15
Campeau L. Grading of angina pectoris [letter] // Circulation. 1976. 54: 522–523.
III класс характеризуется выраженным ограничением обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают в результате спокойной ходьбы по ровному месту на расстояние 100–200 м, при подъеме на 1 этаж обычным шагом в нормальных условиях.
IV класс характеризуется резким ограничением физической активности. Приступы стенокардии возникают под влиянием небольших физических нагрузок, при ходьбе по ровной местности в среднем темпе на расстояние менее 100 м, а также при нетяжелых бытовых нагрузках. Невозможна любая физическая активность без появления приступов стенокардии, которые могут возникать и в покое.
Необходимо отметить, что понятие «функциональный класс» применительно к стабильной стенокардии довольно динамично, может наблюдаться переход из одного функционального класса в другой. Этот переход осуществляется как под влиянием специальной терапии, так и спонтанно. Обычное течение стабильной стенокардии — медленное и линейное, но возможны волнообразные обострения, которые могут чередоваться с ремиссиями до 10–15 лет [16] .
В тех случаях, когда обычное течение стенокардии изменяется или приступ стенокардии возник впервые в жизни, то такую стенокардию относят к нестабильной стенокардии.
16
Основные положения рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Российские рекомендации (II пересмотр). Разработано рабочей группой экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Приложение 4 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2008. 7 (6).
Нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия — это заболевание, при котором имеет место острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития инфаркта миокарда [17] .
Различают следующие клинические варианты нестабильной стенокардии [18] :
стенокардия покоя — стенокардия, возникающая в состоянии покоя и длящаяся до 20 минут;
17
Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2006.
18
Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text (2006) // Eur Heart J doi: 1093. /eurheart/ehl001
быстро прогрессирующая стенокардия, или стенокардия «крещендо» [19] , — предварительно стабильная стенокардия с прогрессивным повышением интенсивности и тяжести на протяжении 4 недель и менее;
впервые возникшая стенокардия — стенокардия, которая возникла не более 2 месяцев назад.
Если с первыми двумя типами нестабильной стенокардии более менее понятно — тяжесть состояния пациента ухудшается, отсюда и название «нестабильная», то для впервые возникшей стенокардии необходимо сделать пояснение. Когда возникает первый в жизни приступ стенокардии, неясно, какова будет динамика заболевания. Поскольку впервые возникшая стенокардия может быть разнообразна по клиническим проявлениям, она не может быть с уверенностью отнесена к разряду стенокардии с определенным течением без результатов наблюдения за больным в динамике. Диагноз устанавливается через 2 месяца после возникновения у больного первого болевого приступа. За это время определяется течение стенокардии: переход в стабильную либо в нестабильную форму.
19
Крещендо (от итал. crescendo — «увеличивая») — музыкальный термин, обозначающий постепенное увеличение силы звучания.
Выделение нестабильной стенокардии в отдельную форму заболевания обусловлено тем, что при этой патологии без должного лечения высок риск возникновения инфаркта миокарда и смерти в ближайшие недели-месяцы.
Согласно классификации Е. Браунвальда [20] , различают три класса тяжести нестабильной стенокардии, а также в зависимости от обстоятельств, предшествующих развитию нестабильной стенокардии, — формы А, В, С (табл. 1).
I класс включает больных с прогрессирующей стенокардией напряжения, причем такое прогрессирование наступило впервые.
20
Hamm C. WBraunwald E. Astable stenocardia // Circulation, 2000. 102: 118.
Вазоспастическая стенокардия — это стенокардия, которая развивается в результате спазма сердечных артерий и характеризуется тем, что приступы возникают в покое, во
II класс включает больных со стенокардией покоя, приступы стенокардии покоя беспокоили больного на протяжении предшествующего месяца.
III класс включает больных со стенокардией покоя, развившейся в пределах 48 ч.
Форма А — вторичная нестабильная стенокардия, которая развивается под влиянием факторов, не связанных с заболеванием сердца (так называемые экстракардиальные факторы) и вызывающих повышение потребности миокарда в кислороде. Такими факторами могут быть недостаточное содержание эритроцитов в крови, инфекционновоспалительные процессы, гипертоническая болезнь, пониженное артериальное давление (АД), эмоциональная стрессовая ситуация, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность.
Форма В — первичная нестабильная стенокардия, которая развивается без влияния экстракардиальных факторов.
Форма С — постинфарктная стенокардия, возникающая в течение 2 недель после инфаркта миокарда.
Таблица 1
Классификация нестабильной стенокардии
Вазоспастическая стенокардия
Вазоспастическая стенокардия — это стенокардия, которая развивается в результате спазма сердечных артерий и характеризуется тем, что приступы возникают в покое, во время сна ночью или в ранние утренние часы, без действия видимых провоцирующих факторов [21] . В этом отличие вазоспастической стенокардии от классической.
21
Т. е. факторов, которые повышают потребность миокарда в питании и кислороде (см. с. 28).