Суперфрикономика
Шрифт:
основания для госпитализации и длительность пребывания пациента в больнице; случаи повторного обращения; общая стоимость лечения. Также фиксируются данные о смерти пациента (даже если пациент умер через два года после того, как покинул больницу, данные о его смерти будут все равно включены в наш анализ — для этого производится объединение данных больницы с данными служб социального страхования).
В данных указано, какой именно доктор проводил лечение пациента. Также есть краткие сведения о каждом пациенте: его возраст, пол, университет, в котором он учился, стаж и место работы.
Большинству людей при мысли об отделении неотложной помощи представляется, что туда поступает непрекращающийся поток жертв перестрелок и дорожно-транспортных происшествий. На самом же деле их доля в общем потоке
Первое, что делает пациент по приезде в больницу, — сообщает сестре в приемном покое о сути проблемы. Иногда речь идет о привычных вещах: «одышка», «боли в груди», «обезвоживание», «симптомы гриппа». Некоторые проблемы нетипичны: «в горле застряла рыбья кость», «на голову упала книга с высокой полки». Часто пациенты обращаются с жалобами на укусы собак (около 300), укусы насекомых или пауков (200). Интересно, что люди в два раза чаще жалуются на укусы со стороны других людей (65), чем на укусы крыс или кошек (30). В одном случае пациент пожаловался на то, что его «укусил клиент на работе». (К сожалению, в данных системы не было указано, какой именно работой занимался этот пациент.)
Большинство пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи, покидают больницу живыми. Ежедневно умирает всего один пациент из 250; в течение недели умирает 1 процент пациентов, и примерно 5 процентов пациентов умирают в течение года. Однако (в особенности для самих пациентов) не всегда понятно, является ли состояние пациента угрожающим жизни или нет. Представьте себе, что вы доктор, работающий в отделении неотложной помощи, и в приемной у вас сидят восемь пациентов с примерно одинаковыми восемью симптомами. Четыре симптома связаны с высокой смертностью, а другие четыре — нет. Можете ли вы сказать, какие из перечисленных ниже симптомов свидетельствуют об угрозе для жизни пациента?
— Онемение
— Психиатрические проблемы
— Боль в груди
— Одышка
— Лихорадка
— Инфекция
— Головокружение
— Опухоль
Ниже приведен ответ, основанный на данных о вероятности смерти пациента в течение следующих двенадцати месяцев:
| Факторы высокого риска | Факторы низкого риска |
| Опухоль | Боль в груди |
| Лихорадка | Головокружение |
| Инфекция | Онемение |
| Одышка | Психиатрические проблемы |
Одышка является самым распространенным фактором высокого риска (часто эта болезнь описывается аббревиатурой SOB, поэтому если вы когда-нибудь увидите эту аббревиатуру в своей медицинской карте, то не думайте, что это вызвано ненавистью к вам со стороны лечащего врача). Многим пациентам SOB кажется менее пугающим, чем боли в груди. Однако вот что говорят нам данные:
| SOB | Боли в груди | |
| Средний возраст пациента, лет | 54,5 | 51,4 |
| Доля
| 7,4 | 12,1 |
| Госпитализация, % | 51,3 | 41,9 |
| Смертность в течение месяца, % | 2,9 | 1,2 |
| Смертность в течение года, % | 12,9 | 5,3 |
Итак, пациент с болью в груди имеет не больше шансов умереть в течение года по сравнению с прочими пациентами отделения неотложной помощи, однако нехватка воздуха повышает смертельные риски почти в два раза. Точно так же можно сказать, что примерно один из десяти пациентов, приходящих в отделение с симптомами опухоли, лихорадки или инфекции, умрет в течение года; однако если пациент жалуется на головокружение, онемение или у него наблюдаются психические отклонения, то риск смерти в течение года у него будет в три раза меньше.
Помня об этом, давайте вернемся к обсуждавшемуся нами выше вопросу: каким образом можно измерить эффективность работы каждого доктора при наличии у нас всех необходимых данных?
Самый простой и очевидный ответ — посмотреть на различия в исходах для пациентов, проходящих через разных врачей. Они будут весьма значительными. Если верить этим данным, то личность доктора, к которому вы попадаете в приемном покое, является чуть ли не самым важным фактором, определяющим вашу судьбу.
Но именно по этой причине не стоит полагаться на данные привычных отчетов докторов, так как они имеют элемент неточности. Два доктора, работающие в одном и том же отделении, будут работать с совершенно разными группами пациентов. К примеру, пациент, попадающий в отделение около полудня, будет в среднем на десять лет моложе человека, попадающего в больницу в полночь. Два доктора, работающие в одну и ту же смену, будут работать с разными пациентами, так как обладают разными навыками и предпочтениями. Работа сестры в приемном покое как раз и заключается в том, чтобы распределять пациентов по докторам наилучшим образом. Соответственно, один доктор может заниматься всеми случаями психических расстройств или общением с пожилыми пациентами. Поскольку у пожилого человека с одышкой шансы умереть значительно выше, чем у тридцатилетнего человека с той же проблемой, следует только приветствовать желание доктора, который умеет обращаться с пожилыми пациентами, заниматься в основном ими.
Возможно, правильным шагом было бы проведение контролируемого теста, при котором пациенты распределялись бы между докторами случайным образом, вне зависимости от загрузки докторов или их готовности справляться с определенными типами проблем. Однако мы имеем дело с настоящими, живыми человеческими существами, пытающимися удержать от смерти других живых и настоящих человеческих существ, поэтому подобный тест будет невозможным по объективным причинам.
Но если мы не можем провести случайное распределение, а простое изучение исходов, зафиксированное в первичных данных, способно привести к неправильным выводам, то как же можно измерить степень профессионализма доктора?
Благодаря методам выстраивания работы в отделении неотложной помощи существует и другой метод случайного распределения. Обычно пациенты, поступающие в это отделение, не представляют себе, к какому именно врачу они попадут. Следовательно, пациентов, оказавшихся в больнице между двумя и тремя часами дня в октябрьскую пятницу, можно сравнивать с пациентами, госпитализированными в следующую пятницу или в пятницу, наступающую через месяц. Однако доктора, работающие по пятницам, скорее всего, будут разными. Соответственно, если исход для пациентов, попадающих в больницу в одну из пятниц, будет хуже, чем исход для пациентов, попадающих туда через одну или две недели, то одним из разумных объяснений будет недостаточная квалификация дежурной смены врачей (в исследовавшемся нами отделении неотложной помощи в каждую смену работало обычно два-три доктора).