Суперфрикономика

Левитт Стивен Д.

Большинство загрязнений, как мы с вами уже знаем, является негативным внешним фактором, связанным с нашим потреблением⁴⁷. Инжиниринг или физика являются непростыми занятиями, однако изменение человеческих привычек является еще более трудным делом. В настоящее время вознаграждение за ограничение потребления, равно как и санкции за чрезмерное потребление, являются недостаточными. Гор и другие экологи просят человечество меньше потреблять, а следовательно, меньше загрязнять окружающую среду, и их деятельность носит вполне благородный характер. Однако это предложение не подкрепляется достаточно сильными стимулами.

А изменение коллективного поведения

хотя и представляется крайне желательным, может носить совершенно непредсказуемый характер. Игнац Земмельвайс мог бы много об этом рассказать.

Вернемся в 1847 год. Земмельвайса, решившего проблему родовой горячки, должны были восхвалять как настоящего героя — не правда ли?

Совсем наоборот⁴⁸. Да, после того как он приказал докторам в обязательном порядке мыть руки после проведения вскрытий, количество смертей в родильном отделении Vienna General резко снизилось. Однако доктора практически повсеместно игнорировали выводы, полученные Земмельвайсом. Иногда они даже поднимали его на смех.

Конечно же, считали они, такая страшная болезнь не может быть побеждена таким простым действием, как мытье рук! Более того, доктора того времени — не самые совестливые люди — попросту не могли смириться с идеей о том, что именно их действия вызывали столь серьезную проблему.

Земмельвайс разочаровывался все сильнее, и в какой-то момент его разочарование приобрело черты мании. Он говорил о себе как о презираемом мессии и называл любого человека, подвергавшего его теорию критике, убийцей женщин и детей. Его аргументы носили все более бессмысленный характер; он начал себя странно вести, погрузился в море разврата и различных сексуальных отклонений. Сейчас, глядя в прошлое, мы можем с большой уверенностью говорить о том, что Игнац Земмельвайс сходил с ума. В возрасте сорока семи лет он был обманом помещен в психиатрическую лечебницу. Он попытался оттуда сбежать, его задержали и подвергли принудительному заточению, после чего он умер в течение двух недель, а его репутация оказалась полностью разрушенной.

Но это совершенно не означает, что он был неправ. Земмельвайс был посмертно оправдан благодаря исследованиям Луи Пастера в области микробной теории инфекций, после которых для докторов стало обычной практикой тщательно мыть руки перед началом работы с пациентами.

Но в какой степени современные доктора следуют заветам Зем-мельвайса?

Целый ряд недавних исследований показал, что больничный персонал моет или дезинфицирует руки лишь в половине тех случаев, когда нужно это делать⁴⁹. И доктора гораздо чаще нарушают это правило, чем санитары или медицинские сестры.

Это кажется крайне странным. Нам, жителям современного мира, привычно считать, что множество опасностей может быть преодолено путем обучения. Именно эта точка зрения лежит в основе практически любой публичной кампании, начиная от информирования населения о последствиях глобального потепления и заканчивая кампаниями, направленными на снижение заболеваемости ВИЧ или вождения в нетрезвом состоянии. А доктора являются самыми образованными людьми в больницах.

В 1999 году в докладе под названием «Человеку свойственно ошибаться» Институт медицины США отметил, что ежегодно из-за врачебных ошибок, которые можно было бы предотвратить, умирает от 44 до 90 тысяч американцев⁵⁰. Это больше, чем число людей, погибающих в дорожно-транспортных происшествиях или вследствие рака груди. Одной из основных причин смертей были названы инфекции различного типа. А что лучше всего помогает справиться с инфекциями? Более частое мытье рук докторами.

После публикации этого отчета больницы по всей стране активно занялись решением этой проблемы. Даже такая первоклассная больница, как медицинский центр Cedars-Sinai в Лос-Анджелесе, признала, что ей необходимо улучшать состояние дел: врачи следили за гигиеной рук всего в 65 процентах случаев⁵¹. Руководство медицинского центра сформировало комитет для выявления причин столь низкого показателя.

В первую очередь они признали: врачи крайне загружены, и время, которое они тратят на мытье рук, — это время, которое они забирают у пациентов, нуждающихся в лечении. Крейг Фийед, уже известный нам доктор-революционер из Вашингтона, рассчитал, что за время смены он контактирует более чем с сотней пациентов. «Если бы я следовал процедуре и бегал мыть руки каждый раз, когда прикасаюсь к пациенту, то провел бы над раковиной половину жизни».

Более того, сами раковины не так доступны, как следовало бы. Часто (в особенности в палатах) они забаррикадированы оборудованием или мебелью. В Cedars-Sinai, так же как и во множестве других больниц, на стенах развешаны специальные диспенсеры с дезинфицирующим средством Purell, однако на них тоже часто не обращают внимания.

По всей видимости, нежелание докторов мыть руки обусловлено и психологическими причинами. Первая из них называется (слишком благородно) «дефицитом восприятия». В течение пятимесячного исследования в отделении неотложной терапии в одной из австралийских детских больниц докторов просили отмечать каждый случай, когда они мыли руки⁵². О каком результате своего поведения они доложили? Семьдесят три процента. Не идеально, но и не ужасно.

Однако врачи не знали о том, что их поведение контролировали медицинские сестры, которые фиксировали реальное количество раз, когда доктора мыли руки: реальный показатель составил жалкие 9 процентов.

Пол Силка, врач из отделения неотложной помощи Cedars-Sinai, который также отвечает в больнице за кадровые вопросы, указывает и другой психологический фактор: высокомерие. «Когда вы занимаетесь врачебной практикой на протяжении нескольких лет, — объясняет он, — ваше собственное эго начинает толкать вас в спину. Вы говорите себе: "Я и так знаю, что мне делать. Все эти инструкции — для вспомогательного персонала"».

Силка и другие руководители Cedars-Sinai решили изменить поведение своих коллег. Для этого они пытались применять совершенно разные стимулы: и мягкое увещевание с помощью плакатов и сообщений электронной почты; и вручение докторам, приходившим к началу смены, бутылочки с дезинфицирующим раствором Purell; и введение формализованных правил гигиены, согласно которым каждый доктор, тщательно мывший руки, получал десятидолларовый купон в Starbucks. Можно предположить, что доктора с их высокой зарплатой не купились на столь дешевое предложение (всего 10 долларов). Но, как ни странно, «никто из врачей не отказался от участия», — говорит Силка.

После нескольких недель показатель гигиены рук в Cedars-Sinai вырос, но значительно меньше, чем ожидалось. Эти печальные новости сообщила Реза Мурти, эпидемиолог больницы, во время делового обеда комитета советников администрации больницы. В состав комитета входило двадцать членов, в основном ведущие доктора больницы. Они открыто не согласились с результатами заключения. Когда обед закончился, Мурти вручила каждому из них стерильную чашку Петри, в которой находился губчатый слой агар-агара. «Пожалуйста, погрузите в агар-агар свои руки на несколько секунд», — попросила она их.