Терапевтическая стоматология. Учебник

Максимовская Людмила Николаевна

Кюретаж (выскабливание). В лечебной практике применяется давно. Проводится с целью ликвидации пародонтальных карманов, глубина которых не должна превышать 4–5 мм, так как при более глубоких карманах невозможно визуально контролировать все манипуляции. Цель кюретажа — получение чистой раневой поверхности. В ходе операции в полость кармана изливается кровь, которая организуется в кровяной сгусток, что благоприятно сказывается на процессе заживления раны. Кровяной сгусток организуется в соединительную ткань, происходит рубцовое сморщивание кармана и врастание коллагеновых волокон в слой новообразованного корня.

Техника кюретажа. Одновременно проводят обработку пародонтального кармана не более чем в области 3 зубов после инфильтрационной анестезии 1–2 % растворами лидокаина. Удаляют поддесневой зубной камень и патологически измененный цемент острыми крючками, экскаваторами, рашпилем. Последовательно

обрабатывают все поверхности зуба — вестибулярную, апроксимальные и оральную. При удалении зубных отложений инструмент направляют от верхушки корня к коронке зуба. Затем удаляют размягченный цемент до плотной консистенции, после чего проводят окончательную обработку поверхности корня скалером; полость кармана промывают из шприца раствором фурацилина (1:5000) для удаления твердых остатков. Далее приступают к обработке дна кармана. Острыми инструментами осторожно выскабливают грануляции дна ПК. Если определяется кость, то ее также обрабатывают. Последний этап — деэпителизация десневой стенки кармана — является наиболее ответственным, требует от врача осторожности и навыков в проведении такого вмешательства. Большим пальцем прижимают десну к зубу, вводят острую кюретку до дна кармана и под контролем пальца срезают эпителиальную выстилку движением инструмента по направлению к коронке зуба, устраняя барьер на пути прикрепления десны к зубу. Далее десну прижимают к зубу и накладывают защитную повязку. Больному дают указания о соблюдении правил гигиены полости рта, назначают щадящую диету, рекомендуют полоскания щелочными и гипертоническими растворами. Запрещается зондирование кармана. Десневую повязку, меняя через день, накладывают еще 5–7 дней. Введение в карман лекарственных средств не рекомендуется, чтобы не нарушить процесс формирования нового соединительнотканного прикрепления и возобновления роста кости.

Возможные осложнения. После кюретажа в пародонтальных тканях может развиться воспалительная реакция на него, сопровождающаяся болезненностью при перкуссии, отеком, реже — появлением лимфаденита. Осложнения вызываются чаще всего грубым проведением кюретажа. Лечение заключается в частых полосканиях раствором соли, соды (по 1 чайной ложке на стакан воды) и 1/2 чайной ложки раствора Люголя на стакан воды или настоям и трав (шалфей, ромашка и др.).

Повышенная чувствительность (гиперестезия) к температурным и тактильным воздействиям возникает после удаления патологически измененного цемента и поверхностного слоя дентина. Лечение сводится к назначению фтористых препаратов (аппликации 1–2 % растворов фторида натрия, фторлака, фторсодержащих гелей).

Противопоказания. Тонкие десневые стенки кармана, наличие костных карманов.

Удаление десневых сосочков. Производят при гипертрофическом гингивите, фиброматозе десен. Операцию осуществляют под инфильтрационной (внутрисосочковой) анестезией. Разрез делают под углом 30–45° до дна десневой борозды, после чего разросшуюся ткань удаляют и острыми экскаваторами, крючками снимают зубной камень, коагулируют раневую поверхность и накладывают десневую повязку, которую меняют через день до полной эпителизации.

Удаление десневых сосочков можно провести с помощью диатермокоагулятора.

При криодеструкции десневых сосочков криозонд вводят в десневой желобок и включают аппарат на 3—10 с; после оттаивания криозонд удаляется. Крионекроз наступает через 24–48 ч, а регенерация поврежденного участка — спустя 6—12 дней. Ведение послеоперационного периода при криохирургии имеет важное значение. Защитные лечебные повязки после операции не накладывают в течение первых 2–3 дней, пока не произойдет отторжение некротизированной части десны. В первые 2 сут необходим тщательный уход за полостью рта. Для ускорения лизиса назначают протеолитические ферменты с антибиотиками, после отторжения некротических тканей — под повязку лекарственные вещества, стимулирующие метаболические процессы и регенерацию десны (солкосерил, мундизал-гель, масляные растворы витамина А и витаминов А + Е, керотолин, облепиховое масло). После криохирургии рана заживает в 2–3 раза медленнее, чем при применении других методик, происходит рубцовое изменение тканей и как результат — обнажение шеек зубов и их возможная гиперестезия. После применения первых двух методик могут быть рецидивы, после криодеструкции рецидивы наблюдаются редко.

Частичная гингивэктомия. Это иссечение края десны (пародонтального кармана) на глубину до 3 мм. Оставшуюся часть кармана обрабатывают с помощью кюретажа. Показания: десневые карманы без внутрикостных, гипертрофия десны с неглубокими костными карманами.

Техника операции. После инфильтрационной анестезии иссекают часть стенки десневого кармана до 3 мм, проводят кюретаж, медикаментозную обработку раневой поверхности, накладывают десневую повязку. Частичную гингивэктомию производят в области малых и больших коренных зубов, реже — во фронтальном участке. Недостатки: нет полного визуального контроля, не всегда возможна полная обработка костных карманов.

Тотальная (радикальная) гингивэктомия. В таком виде, в котором она была предложена, т. е. с нивелировкой альвеолярного края, в настоящее время не производится, так как к костной ткани, так же как и к надкостнице, относятся бережно.

Показания: жизненная необходимость устранить отрицательное влияние инфекции пародонтального кармана на организм в целом. При глубоких костных карманах гингивэктомия противопоказана.

Техника операции. После анестезии специальным пинцетом измеряют глубину кармана и отмечают ее точками на альвеолярном отростке. Горизонтальный аркообразный разрез делают на 1–2 мм выше или ниже (в зависимости от челюсти) отмеченных точек. Край десны удаляют и проводят открытый кюретаж под визуальным контролем. Нивелировку костной ткани проводят не борами и фрезами, а костной кюреткой, острыми экскаваторами. Гемостаз осуществляют смоченными раствором пероксида водорода тампонами, коллагеновой гемостатической губкой, после чего накладывают йодоформные тампоны или десневую защитную повязку. Операцию проводят на большом участке протяженностью 5–7 зубов. Недостатки: косметический дефект (удлинение зубов) и возможность появления гиперестезии шеек зубов. Об этом следует предупредить пациента.

Пластика преддверия полости рта и перемещение уздечки. Мелкое преддверие полости рта и укороченную уздечку определяют симптомом натяжения, надавливая пальцем или тупым инструментом в зоне переходной складки в апикальном направлении. При этом десневые сосочки отходят от зуба, что свидетельствует об укорочении уздечки губы или мелком преддверии полости рта, а также об отсутствии зоны прикрепленной десны.

Существует большое количество методик лоскутных операций для углубления преддверия полости рта и перемещения уздечки. Френэктомия — перемещение уздечки с подлежащей костью и частичным иссечением самой уздечки. Операция проводится при диастеме в области центральных резцов верхней челюсти и наличии хорошо развитой уздечки верхней губы.

Техника операции. Под инфильтрационной анестезией двумя полуовальными разрезами иссекают уздечку, проводят вертикальную компактоостеотомию (компактоостеотомию в настоящее время проводят не всегда, необходимость ее проведения согласовывается с ортодонтом) между 1 | 1. десну с обеих сторон мобилизуют, края раны сближают и накладывают швы. При невозможности сближения швов делают пластику десны треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу.

Френэктомию можно провести следующим образом: после анестезии уздечку фиксируют зажимом и рассекают ножницами до дна преддверия, затем с внутренней поверхности губы отрезают излишнюю часть лоскута, рану губы ушивают одним или двумя швами. Края раны на альвеолярном отростке мобилизуют и сближают швами; накладывают холод. Часть десны, не прикрытая лоскутом, заживает вторичным натяжением под защитой десневой повязки, которую меняют каждые 3–4 дня на протяжении 10–14 дней. Для углубления мелкого преддверия, доходящего нередко до вторых малых и больших коренных зубов при укороченной уздечке двумя сходящимися разрезами, а при нормальном ее прикреплении — одним разрезом формируется лоскут. Мышцы губы отсекают, отсепаровывают в апикальном направлении и подшивают край лоскута к надкостнице у свода вновь сформированного преддверия; холод на 20 мин. Заживление раны происходит под йодоформной турундой вторичным натяжением, эпителизация наступает через 2 нед.

Осложнения. Боль при открывании рта, парестезия губы.

Лечение осложнений. Трихопол по 0,25 3 раза в день, в течение 7 дней, флюктуаризация и лазеротерапия 6–8 сеансов, антисептические полоскания.

Пластика десны при рецессии (латерально перемещенный лоскут). Если около одного из зубов имеется карман или значительное обнажение шейки зуба, то дефект следует закрыть смешенным лоскутом, выкроенным у соседнего зуба. Под инфильтрационной анестезией V-образным разрезом удаляется стенка кармана. Если пародонтального кармана нет, но имеются рецессия десны и обнажение корня, то разрез делают по краю дефекта с обнажением кости на 1–2 мм. Далее у соседнего зуба производят вертикальный разрез параллельно V-образному разрезу. Выкраивают слизисто-поднадкостничный лоскут между двумя разрезами. При наличии ПК производят его кюретаж. Затем лоскут перемещают на дефект и закрепляют швами. Обнаженный участок кости в области послабляющего разреза заживает вторичным натяжением. Несмотря на обработку обнаженного корня скалером, применение гидрокси-апатитсодержащих препаратов (колапол, остим-100), лоскут к корню зуба надолго не прирастает.