Терапевтическая стоматология. Учебник
Шрифт:
Вследствие резкой болезненности затруднены прием пиши, разговор. При осмотре полости рта обнаруживается резкая гиперемия и отечность слизистой оболочки, на фоне которой имеются очаги некроза желтовато-серого цвета. Области поражения могут захватывать в полости рта небольшую площадь, но иногда поражается почти вся слизистая оболочка. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны.
Язвенно-некротический лекарственный стоматит, так же как катаральный и эрозивный, не имеет каких-либо специфических признаков поражения в полости рта, поэтому при его диагностике и лечении важно собрать тщательный анамнез с целью выявления возможного аллергена (лекарственного препарата), явившегося причиной заболевания.
Дифференциальная диагностика. Язвенно-некротический медикаментозный стоматит следует дифференцировать от:
язвенных поражений слизистой оболочки рта при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз);
трофических язв при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Лечение. Заключается в прекращении приема препарата, вызвавшего заболевание. Назначают антигистаминные средства, при тяжелом состоянии больных — парентерально кортикостероидные препараты (до 40–60 мг преднизолона в сутки). При выраженных явлениях интоксикации проводят внутривенное вливание 30 % раствора тиосульфата натрия по 5—10 мл ежедневно. В условиях стационара капельно внутривенно вводят гемодез, полиглюкин и др.
Из питания исключаются продукты, оказывающие сенсибилизирующее действие (кофе, яйца, шоколад, икра и др.), а также блюда, раздражающие слизистую оболочку рта (острые, горячие, пряные).
Местное лечение при язвенно-некротическом медикаментозном стоматите заключается в использовании обезболивающих препаратов, протеолитических ферментов, антисептических и кератопластических средств.
КОНТАКТНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ (stomatitis contactilis allergic). Контактный аллергический стоматит — проявление аллергической реакции замедленного типа. В стоматологической практике достаточно материалов и медикаментов, которые могут быть причиной контактной сенсибилизации. Контактные аллергические реакции могут развиваться на пломбы из серебряной амальгамы, протезы, изготовленные из разнородных и однородных металлов. Из металлов, входящих в состав зубных протезов, чаще всего аллергические реакции вызывают никель и его комбинации с кобальтом, хромом, палладием. Аллергия к серебру и золоту часто сочетается с аллергией к никелю, хрому и кобальту.
Значительное количество контактных стоматитов наблюдается у больных, пользующихся протезами из акриловых пластмасс. В качестве аллергенов могут быть компоненты пластмасс (мономер, различные красители, гидрохинон, пероксид бензоила). Контактная аллергия может развиваться на красной кайме губ от косметических средств (губная помада, кремы); в полости рта — от зубных паст, эликсиров.
Клиническая картина. Клинически контактная аллергия обычно проявляется через 5–7 дней, в некоторых случаях через несколько месяцев после первого контакта с аллергеном, что определяется состоянием реактивности организма больного, предрасположенностью к аллергическим реакциям, характером аллергена и др. На месте контакта с аллергеном развиваются отек слизистой оболочки, эритема, могут наблюдаться геморрагические явления. У некоторых больных на фоне гиперемированной слизистой оболочки рта могут появляться мелкие пузырьки, которые быстро вскрываются, образуя точечные эрозии. Больные при этом жалуются на чувство зуда, жжения, сухость слизистой оболочки рта, извращение вкусовых ощущений вплоть до их полной потери.
Контактная аллергия вследствие применения косметических средств может возникать на губах. В этом случае поражается не только красная кайма губ, но и кожа вокруг рта, где появляются эритема, отечность, шелушение, а иногда везикуляция или лихеноидные высыпания (см. раздел 10.10.4).
Диагностика. При диагностике контактной аллергической реакции слизистой оболочки рта в первую очередь обращают внимание на локализацию поражения в области действия сенсибилизирующего фактора и характерную клиническую картину заболевания. В постановке диагноза важное значение имеют результаты теста элиминации, постановка кожных проб и лабораторных исследований (лейкопенический и тромбоцитопенический тесты, реакция специфической агломерации лейкоцитов и др.).
Лечение. Этиотропное лечение больных контактным аллергическим стоматитом связано с устранением аллергена. Лечение при контактном стоматите от протезов заключается в изготовлении нового протеза из другого материала. При непереносимости акриловых пластмасс для исключения контакта слизистой оболочки рта и ложа протеза применяют различные изоляционные прокладки. Недоброкачественные протезы, вызывающие травму, снижение высоты прикуса, микротоки подлежат замене. При выраженной воспалительной реакции слизистой оболочки рта проводят ее обработку противовоспалительными и антисептическими препаратами. В тяжелых случаях назначают десенсибилизирующие средства.
Слизистая оболочка рта поражается при системных токсико-аллергических заболеваниях (синдром Стивенса — Джонсона, синдром Бехчета), описанных в соответствующих разделах учебника, а также при синдроме Лайелла. Помимо распространенных токсико-аллергических поражений слизистой оболочки рта, встречаются фиксированные медикаментозные стоматиты, или фиксированные эритемы.
ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ НЕКРОЛИЗ (epidermalis toxica neciolysus, синдром Лайелла). Это заболевание является одной из наиболее тяжелых форм медикаментозной токсико-аллергической реакции. Характеризуется тяжелым поражением кожи и слизистой оболочки рта на фоне выраженного ухудшения общего состояния. Болезнь Лайелла чаше возникает после приема лекарств (сульфаниламидных препаратов, солей брома, йода, антибиотиков, не наркотических анальгетиков), столбнячного анатоксина и др. По этой причине заболевание рассматривается как синдром токсико-аллергического характера и является гиперергической реакцией организма на фоне предшествующей сенсибилизации.
В некоторых случаях эпидермальный некролиз является следствием токсико-аллергического действия недоброкачественных пищевых продуктов или стафилококковой инфекции (преимущественно у детей).
Клиническая картина. Эпидермальный токсический некролиз начинается остро, с подъема температуры тела до 38–41 °C, резкого ухудшения самочувствия. Затем на коже появляются крупные эритемы (размером с ладонь). На слизистой оболочке рта также появляются гиперемированные пятна разных размеров, локализующиеся преимущественно на языке, деснах, губах. Иногда поражение носит диффузный разлитой характер. Через 2–3 дня в центре эритемы образуются пузыри, отслаивается и отторгается эпидермис и эпителий, что напоминает клиническую картину ожога II степени. На слизистой оболочке рта и на коже образуются болезненные обширные, кровоточащие при дотрагивании эрозии. Симптом Никольского положительный. При цитологическом исследовании акантолитические клетки не обнаруживаются. Общее состояние больных крайне тяжелое: высокая температура тела, сонливость, головная боль, симптомы обезвоживания организма. По клиническим проявлениям синдром Лайелла одновременно напоминает тяжелую форму многоформной экссудативной эритемы и пузырчатку.
В основе развития заболевания лежит некроз поверхностных слоев эпидермиса и эпителия, отек росткового (мальпигиева) слоя, нарушение межклеточных связей с образованием пузырей, располагающихся как интра-, так и субэпителиально.
Дифференциальная диагностика. Заболевание дифференцируют от:
многоформной экссудативной эритемы;
пузырчатки.
Лечение. Должно проводиться в стационаре. Обязательным условием является прекращение приема лекарственного препарата, послужившего причиной этого заболевания. Назначают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.), кортикостероиды, детоксицирующую терапию (внутривенно 30 % раствор тиосульфата натрия или 10 % раствор хлорида кальция по 10 мл, на курс 10 инъекций), гемодез и другие препараты, поддерживающие водный, электролитный и белковый баланс в организме, витамины С и Р. Необходим тщательный уход за больным, прием высококалорийной нераздражающей пищи с исключением аллергогенных продуктов (кофе, шоколад, яйца, икра, копчености и др.). В случае, если эпидермальный некролиз имеет «пищевую» этиологию, необходимо соблюдать молочно-растительную диету.
Местное лечение предусматривает обезболивание, антисептическую обработку, удаление некротизированных тканей протеолитическими ферментами, использование кератопластиков.
Прогноз. Зависит от срока начала лечения, как правило благоприятный, однако возможен и летальный исход.
Профилактика. Предупреждение развития синдрома Лайелла заключается в тщательном сборе анамнеза о непереносимости лекарств, особенно сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Следует соблюдать осторожность при назначении лекарственных средств лицам, склонным к аллергическим реакциям.