Терапия пищевого поведения
Шрифт:
3.11. Групповая терапия нарушений пищевого поведения и алиментарного ожирения
Опыт групповой терапии психосоматических больных впервые был описан Виттихом (Wittich, 1974) и Аммоном (Ammon, 1973, 1974). В группе, особенно в так называемой гомогенной группе, в чистом виде можно изучать все аспекты психосоматической личности, а также выявить так называемые пусковые ситуации (Бастиаанс, 2003).
Для группового процесса характерно то, что вместо вопроса о симптоме «Что у меня?» тут ставится вопрос об идентичности «Кто я?». В начале групповой терапии пациенты предъявляют свои симптомы и даже могут в этом соперничать. Если групповой процесс развивается успешно, проявления соматических симптомов смягчаются или исчезают.
В главе 1 настоящего
Систематическое использование группы и ее бессознательной динамики для исследования и лечения нарушений развития психики особенно важно именно в сфере психосоматики. Вместо изолированного биологического организма – физиологического аппарата с его биохимическими процессами и закономерностями, каким его представляет естественнонаучная медицина и индивидуально-психологическая модель психотерапии, – тут рассматривается «сверхорганизм», как назвал группу английский философ Гоббс еще в 1651 году. Этот «сверхорганизм», основная единица биологического, психического и социального существования человека и группы, отграниченное поле многомерно детерминированных и взаимовлияющих сил, может стать основой терапии психосоматических расстройств.
Групповая работа с психосоматической имеет следующие преимущества: во-первых, она адекватна причинам предрасположенности к психосоматическим нарушениям, во-вторых, соответствует пусковым ситуациям, в которых манифестировало заболевание. Непрямая интерпретация, свойственная групповой терапии, позволяет легче справиться со специфическими защитами симптоматического поведения. Пациент может идентифицировать себя с другими участниками и усваивать интерпретации терапевта и группы, обращенные к другим. Исключительно важно, что терапевтическая группа позволяет дать пациенту прямую конфронтацию относительно его поведения. Групповой психотерапевт может быть значительно активнее, чем в индивидуальной терапии, поскольку группа в целом в состоянии конструктивно использовать конфронтацию, поддерживая отдельного пациента. Активная конфронтация тут особенно важна потому, что психосоматический пациент не склонен активно поддерживать терапевтический контакт или давать нужный материал для обсуждения в виде фантазий и осмысления своих проблем. Напротив, терапевту приходится самому активно обращаться к пациенту, он должен давать прямую конфронтацию и провоцировать пациента, а одновременно выражать свое участие и теплоту, активно проявлять эмпатию. Следовательно, тут требуется прямое и активное воздействие, чтобы помочь пациенту выразить свои чувства, которые он зачастую вообще не осознает.
В особенности тут важна работа с деструктивной агрессией пациента, в которой проявляется его конфликт идентичности. Деструктивная агрессия является не инстинктом, который надо смягчить и дисциплинировать, а реактивным защитным механизмом у пациента, который в раннем детстве страдал от экзистенциального страха быть покинутым. Деструктивную агрессию можно превратить в конструктивную, если удастся создать терапевтическую ситуацию, в которой пациент может экстернализировать интернализованную первичную группу и ее деструктивную динамику и вновь пережить связанный с этим экзистенциальный страх. Лишь когда удается осознать деструктивную агрессию, ее межличностное происхождение в интернализованной первичной группе, лишь тогда достигается тот уровень терапии, на котором возможна проработка бессознательного конфликта идентичности. Лишь тогда психосоматический пациент может пережить изменение: перейти от заместительной идентичности к подлинной, когда без иррационального чувства вины и страха он способен отстаивать рамки своей идентичности вовне и внутри, расширяя ее благодаря конструктивной агрессии и креативности (Аммон, 2000).
Таким образом, групповая терапия особенно ценна при работе с деструктивной агрессией, как бы она ни проявлялась. Группа становится экспериментальной площадкой, лабораторией, где пациент может исследовать свое актуальное поведение в различных группах, которые его окружали и окружают в жизни. Одновременно, это и ситуация переноса, где группа в восприятии пациента воспроизводит его семью, а потому становится ареной его бессознательных конфликтов Эдипового уровня. Тем самым создается ситуация, в которой проявляются все аспекты и фазы развития Я и инстинктов в контексте межличностной динамики бессознательных групповых процессов, что создает предпосылку для осознания пациентом своих конфликтов.
В ходе группового терапевтического процесса, который восполняет развитие Я и идентичности, психосоматическая симптоматика теряет для пациента свою функциональную ценность. По мере того как из-за фасада психосоматической ложной идентичности появляется идентичность подлинная, симптомы начинают исчезать. В конце терапии, когда происходит расставание с терапевтом и группой, часто наблюдается реактивация симптоматического поведения, что необходимо достаточно быстро проработать. «Психосоматический статус» тут уже не заменяет идентичность, он стал костюмом, который можно снять без вреда для личности. Можно сказать, что процесс расставания с группой и психотерапевтом ставит точку в формировании собственной идентичности.
В данном контексте встает вопрос о показаниях к групповой терапии. Всегда есть пациенты, которые из-за своего яркого страха перед группой неспособны продуктивно работать в ситуации групповой терапии. В то же время группа предоставляет оптимальные возможности для проработки проблематики пассивности и соперничества. Если где-то в процессе развития появился, например, негативный перенос или возникла патологическая привязанность к родителям, то группа поначалу способна обеспечить безопасность в большей мере, нежели индивидуальная терапия, где терапевт порой напоминает одного из родителей. Групповая ситуация имеет преимущество также и в том, что пациент не может тут оставаться в позиции исключительного человека, в позиции любимого ребенка. Однако есть пациенты, которые испытывают настолько сильную потребность в позитивном отношении, что на какое-то время им необходимо предоставить такую возможность. Однако эти контакты не должны порождать отношений соперничества в группе.
Поскольку открытые межчеловеческие отношения у пациентов с нарушениями пищевого поведения чаще всего затруднены, а вследствие этого принцип удовольствия не может реализоваться в реальном контакте, на передний план почти всегда выступают принципы власти и бегства. В начале групповой терапии самые активные пациенты своим симптоматическим поведением пытаются превратить остальных членов в статистов своей драмы. Такие пациенты требуют, чтобы другие обслуживали их психологические нужды. Они пытаются дирижировать группой и при этом также претендуют на роль терапевта.
Очень часто психосоматический пациент не умеет мечтать и фантазировать. У многих таких пациентов в ходе работы, особенно при тенденции к соперничеству, становится очевидным, что речь здесь идет не об абсолютном дефиците, а о блокировке психических функций. Мечты и фантазии дают возможность понять значение языка органов. Кроме того, группа предоставляет прекрасную возможность для развития способности общаться, которая не получила должного развития в семье в ранние годы жизни пациента. При этом речь идет не просто о катарсисе и отреагировании и не о формализованной психодраме для отдельных членов, а скорее о групповом событии, в котором на поверхность выходит динамика первичных процессов, спрятанных от сознания. Тут пациент может обучаться и невербальной, и вербальной коммуникации, что восполняет развитие его личности, нарушенное в детстве.