Терапия пищевого поведения

Малкина-Пых Ирина Германовна

2) Развитие способности решать проблемы.

3) Когнитивное реструктурирование дисфункциональных отношений и мыслей (Beck et al., 1979).

Другие поведенческие методы (например, рекомендация носить облегающую одежду, чтобы иметь возможность наблюдать за собственным телом) также можно использовать для коррекции когнитивных искажений, связанных с массой тела и фигурой.

Третья фаза лечения посвящена предотвращению рецидивов; терапевт вместе с пациентом старается выявить потенциальные будущие сложности и сформировать адекватные стратегии для их преодоления.

Эффективность применения когнитивно-поведенческой терапии для лечения нервной булимии достаточно хорошо исследована, соответствующие результаты приведены во многих работах. Обычно критерием эффективности лечения булимии является процент уменьшения эпизодов переедания и компенсаторного поведения, что оценивается разными авторами

как 36–94 %. Кроме того, оценивается снижение ограничений в диете, снижение озабоченности массой тела и фигурой, снижение уровня депрессии, повышение самооценки и способности к социальному функционированию (Compas et al., 1998; Walsh et al., 1997; Craighead, Agras, 1991; Fairburn et al., 1992; Agras et al., 1989; Fairburn et al., 1991; Agras et al., 1992; Garner et al., 1993; Wilson et al., 1991; Rossiter et al., 1988; Fairburn et al., 1986; Fairburn et al., 1993; Agras et al., 1994; Fairburn et al., 1995). Все указанные параметры обычно измеряют через 6 месяцев, 1 год и 6 лет после окончания терапии.

Однако некоторые авторы (Ricci et al., 2000), опирающиеся на ряд экспериментальных исследований и клинических наблюдений, утверждают, что традиционная модель – порочный цикл «ограничение – переедание – очищение» – не в состоянии объяснить симптоматику булимии. Они показали, что существует определенная зависимость между отрицательными эмоциями (включая эмоции, связанные с низкой самооценкой) и булимическим поведением, независимо от пищевых ограничений. Поэтому в терапевтическую программу лечения нервной булимии обязательно должна входить работа и с порочным циклом «ограничение – переедание – очищение», и с циклом «отрицательные эмоции – эмоциогенное пищевое поведение» по индивидуальному для каждого пациента плану.

Поведенческие подходы также используют метод демонстрации и предупреждения ответной реакции для того, чтобы помочь разорвать порочный цикл «переедание – очистка желудка». Этот метод заключается в следующем: людям демонстрируют ситуации, которые обычно вызывают тревогу, и затем удерживают их от привычного исполнения навязчивых действий, убеждая, что эта ситуация безопасная и компульсивные действия тут лишены смысла. Людям, страдающим от булимии, предлагают съесть определенное количество пищи, а затем предупреждают вызов рвоты, помогая им понять, что пища безвредна и даже нужна, так что нет необходимости от нее избавляться (Rosen, Leitenberg, 1985, 1982). Исследования показали, что такой метод часто снижает тревогу, связанную с приемом пищи, уменьшает частоту эпизодов переедания и рвоты (Kennedy et al., 1995; Wilson et al., 1986). Используются также техника десенситизации в отношении мыслей и чувств, испытываемых пациентом перед приступом переедания (Менделевич, Соловьева, 2002), техника контроля стимулов, которая снижает вероятность столкновения с внешними факторами, провоцирующими приступы переедания, методика поведенческих альтернатив, то есть выработка у пациента навыков конкурирующего поведения при столкновении с факторами, вызывающими приступ (Крылов, 1995).

Программа когнитивно-поведенческой терапии для лечения булимии была модифицирована для лечения компульсивного переедания (Ricca et al., 2000). Модификация связана в первую очередь, с тем, что, согласно диагностическим критериям данного расстройства (APA, 1994), никакие компенсаторные методы для контроля массы тела тут не используются. Другая отличительная особенность компульсивного переедания заключается в том, что у пациентов с этим расстройством иногда трудно регулировать рацион питания, потому что компульсивному перееданию часто сопутствуют переедание обыкновенное (без потери контроля), эмоцигенное питание и другие нарушения пищевого поведения (Marcus, 1997; Eldredge, Agras 1996). Кроме того, структура диетических ограничений тут отличается от таковой у пациентов с булимией. В частности, попытки ограничить питание у пациентов с компульсивным перееданием необязательно предшествуют пищевому кутежу (Marcus et al., 1995; Mussel et al., 1995; Spurrel et al., 1997). Согласно одной гипотезе, негативные эмоции могут играть главную роль в патогенезе компульсивного переедания у пациентов, не совершающих попыток ограничить свой рацион (Levine, Marcus, 1998). Пациенты с компульсивным перееданием в целом реже прибегают к пищевым ограничениям, чем пациенты с нервной булимией (Marcus et al., 1992; Rossiter et al., 1992), кроме того, они чаще терпят неудачу в попытках себя ограничить (Marcus, 1997).

Исследования показывают, что когнитивные нарушения у пациентов с компульсивным перееданием подобны таковым и у пациентов с булимией, и у пациентов с ожирением без компульсивных эпизодов. Сюда входит, например, подверженность влиянию социальных стереотипов

относительно избыточного веса, что может вести к снижению самооценки. Пациенты с компульсивным перееданием, как и пациенты с ожирением, часто обращают чрезмерное внимание на размеры тела.

Необходимо учитывать, что большинство пациентов с компульсивным перееданием страдают также и ожирением (Marcus, 1993; Yanovsky, 1995), поэтому снижение веса должно быть обязательным элементом терапии компульсивного переедания. Необходимо также учитывать, что, хотя когнитивно-поведенческая терапия весьма эффективна в лечении компульсивного переедания, она может оказаться менее эффективной при коррекции ожирения (Levine, Marcus, 1998). Большинство пациентов с компульсивным перееданием испытывают сильное чувство стыда и неловкости, гнев, чувство беспомощности и неполноценности, а также опасения относительно отрицательного отношения окружающих (Gilbert et al., 1994). Эти чувства, основанные на контрасте между дисфункциональными идеями относительно питания и неудачами в попытке похудеть, терапевт обязательно должен учитывать, поскольку они заставляют пациента скрывать эпизоды компульсивного переедания.

Сказанное выше объясняет, почему программа терапии компульсивного переедания должна включить в себя две добавочные цели по сравнению с программой лечения булимии: (1) повышение физической активности пациента, что облегчает снижение веса; (2) коррекцию дисфункциональных мыслей, связанных с избыточным весом.

Дальнейшая терапия ожирения проводится только после исчезновения эпизодов компульсивного переедания. Кроме того, психотерапевтический контекст позволяет получить подробную информацию о пищевых предпочтениях и образе жизни пациента, что полезно при планировании дальнейшей терапии. В рамках когнитивно-поведенческой терапии пациенту представляют информацию о патофизиологии ожирения и о пищевой ценности различных продуктов. Техники когнитивно-поведенческой терапии также используются для увеличения физической активности пациентов, поскольку большинство из них ведут малоподвижный образ жизни (Marcus, 1993).

Программа когнитивно-поведенческой терапии компульсивного переедания включает 22 сессии в течение более чем 24 недель и состоит из следующих элементов (в дополнение к аналогичной программе лечения нервной булимии) (Ricca et al., 2000):

1. Терапевт поддерживает эмпатические отношения с пациентом, стараясь не попадать под влияние своих собственных предубеждений относительно избыточного веса и потери контроля над питанием. С другой стороны, терапевт придерживается «практического» подхода, подчеркивая важность поведенческих заданий; сопротивление выполнению этих заданий используется как возможность осознать боль и чувство стыда, которые пациент испытывает в связи с компульсивным перееданием. Пациент должен чувствовать, что его понимают и поддерживают, чтобы он мог работать над своим чувством стыда.

2. Пациенту необходимо дать определенную информацию об ожирении. В частности, терапевт должен объяснить многофакторный патогенез ожирения, а также роль диеты и физической нагрузки, подчеркнув, что снижение массы тела исключительно путем диетических ограничений не дает стабильного результата.

3. Важно постоянно подчеркивать значение физической нагрузки для лечения избыточного веса. Физическую активность можно ввести в качестве деятельности, несовместимой с едой в ситуациях высокого риска переедания. Упражнения являются также полезным инструментом для преодоления психологического дистресса. Кроме того, пациент должен узнать, что увеличение расхода энергии, которое достигается с помощью регулярных физических нагрузок, является важным компонентом долгосрочных программ снижения веса (Grilo, 1994).

4. Пациентам нужно также предоставить информацию о пищевой ценности продуктов, настоятельно рекомендуя снизить потребление жиров и увеличить потребление углеводов и растительных волокон (Hill et al., 1993). Необходимо подчеркивать, что здоровая диета и адекватная масса тела несовместимы с хаотическим потреблением десертов или гиперкалорийной пищи.

5. Необходимо восстановить здоровое пищевое поведение, помогая пациенту справляться с отрицательными эмоциями. Стоит помнить, что пациенты с компульсивным перееданием часто снижают эмоциональный дистресс любого вида с помощью потребления пищи. Подсчет калорий, хотя некоторые авторы эту технику и не приветствуют, может помочь пациенту понять, каким должен быть нормальный рацион питания и какое количество калорий съедается за один эпизод пищевого кутежа. На фоне подсчета калорий пациенту предлагают придерживаться гипокалорийной диеты (25–30 ккал/кг идеальной массы тела), вычисленной на основе метаболической нормы индивидуального пациента и его активности, избегая как чрезмерных ограничений, так и переедания.