Терапия пищевого поведения
Шрифт:
Термин «пограничный» (borderline) имеет разнообразные значения, а внутри самой категории пограничного состояния существует широкий диапазон степеней тяжести, простирающийся от полюса невроза к полюсу психоза (Grinker и др., 1968). В целом людям пограничного уровня организации личности больше показана экспрессивная психотерапия.
Целью терапии при пограничной структуре личности является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения Я. Наряду с этим развивается способность полноценно любить других людей, несмотря на их изъяны и противоречия. Человек пограничной организации способен постепенно продвигаться от неустойчивой реактивности к стабильному приятию своих чувств, ценностей и реальности; хотя такой пациент представляет
Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с раскрывающей терапией: пациента просят говорить обо всем, что приходит ему на ум; терапевт помогает ему в этом разобраться; обе стороны ожидают, что в результате череды инсайтов и налаживания благоприятных дружеских отношений будет происходить изменение и рост личности. Но такая работа обладает существенными особенностями, потому что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного наблюдающего Эго, которое бы воспринимало объекты так же, как их видит терапевт. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотичному метанию между различными состояниями Эго, не обладая способностью собрать их воедино.
Несмотря на то что пациенты в пограничном состоянии в большей мере способны доверять, чем люди психотической организации, и не требуют от терапевта постоянно подтверждать тот факт, что в его кабинете они находятся в безопасности, можно потратить несколько лет на установление такого терапевтического альянса, который при работе с невротиком возникает через несколько минут первой встречи. В то время как психотик скорее стремится психологически слиться с врачом, а невротик – сохранить свою независимую идентичность, пограничная личность мечется, «дезориентируя себя и других», между симбиотической привязанностью и агрессивной независимостью.
Ввиду нестабильности состояния Эго, решающим моментом терапии таких пациентов является формирование стабильных условий терапии – того, что Роберт Лангс (Robert Langs, 1973) назвал терапевтическими рамками. Сюда входят не только время и оплата, но и многочисленные правила по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать при работе с другими клиентами. Эта тема находит свое выражение в форме вопросов, а иногда и в виде поступков, когда пациент исследует границы взаимоотношений (например, терапевт находит пациента спящим на полу в приемной). У пограничного пациента возникает бесконечное количество подобных вопросов, и терапевту важно знать, что главное не то, какие правила будут установлены (они могут варьироваться в зависимости от личности пациента и предпочтений терапевта), а то, чтобы они были установлены, постоянно утверждались и подкреплялись особыми санкциями, если пациент выходит за рамки.
Пограничные пациенты часто реагируют гневом на установленные терапевтом границы, но в любом случае они получат следующую терапевтическую информацию: (1) терапевт рассматривает пациента как взрослого человека и уверен в его способности справиться с фрустрацией; (2) терапевт отказывается от того, чтобы его эксплуатировали, и поэтому служит моделью самоуважения. Нередко история жизни людей пограничного уровня показывает, что в прошлом они испытывали на себе противоречивые воздействия: им потворствовали во время регрессии (и, как правило, игнорировали, когда они находились в соответствующем их возрасту состоянии), их призывали подчиниться эксплуатации, и они позволяли себя эксплуатировать.
Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с пограничными клиентами, связано с формулировкой интерпретаций. При работе с невротиками комментарии терапевта должны звучать не чаще, чем это требуется для поддержания внимания пациента (чем реже, тем лучше); интерпретация должна быть лаконичной и эмоционально сжатой (Fenichel, 1941; Colby, 1951; Hammer, 1968). В таких случаях невротик понимает, что терапевт раскрыл часть их субъективного опыта, который они держат в тайне сами от себя. Поскольку такой пациент способен оценить ненавязчивость терапевта, а также то, что тот не настаивает на истинности своей интерпретации и иллюзорности рационализаций пациента, благодаря такому вмешательству невротик чувствует, что его восприятие расширилось. Пациент чувствует себя понятым, хотя и слегка задетым. Но подобное вмешательство люди пограничного уровня воспринимают как критику и унижение, поскольку главное, что они услышат, будет состоять в следующем: «Вы полностью заблуждаетесь по поводу своих истинных чувств». Это непонимание проистекает из тенденции пограничной личности переходить от одного состояния Эго к другому, без комплексной идентичности, которая бы позволила переносить неопределенность и амбивалентность ситуации.
Третьей важной характеристикой эффективной терапии пациентов пограничного уровня является интерпретации примитивной защиты по мере того, как она проявляется во взаимоотношениях. Тут пограничный пациент резко отличается как от психотиков, так и от невротиков. Защищаясь с помощью проекции, психотик в значительной степени лишен контакта с реальностью, так что его мало беспокоит соответствие его фантазии реальности. Невротик же наделен наблюдающим Эго, которое способно заметить, что это проекция. Пограничный пациент не может избавиться от ощущения проецирования, не может равнодушно относиться к тому, насколько реалистично его восприятие, поскольку, в отличие от психотика, связь с реальностью у него не нарушена. Пограничный пациент не может доверить эту функцию бессознательной части Эго, поскольку, в отличие от невротика, тут отсутствует дифференциация наблюдающего и переживающего Эго. Поэтому он продолжает беспокоиться о проекциях, а одновременно чувствует потребность найти согласие с реальностью, чтобы не чувствовать себя сумасшедшим.
Четвертой особенностью работы с пограничными пациентами является обращение к пациенту за помощью при решении дилемм «или/или», с которыми, как правило, сталкивается терапевт. Пограничному пациенту свойственна установка «все или ничего», именно на этом и основан данный подход, где пациент становится как бы консультантом терапевта. Пациент стремится создать у терапевта ощущение, что в данной ситуации существуют два взаимоисключающих решения, оба из которых по разным причинам неадекватны. Обычно это проверка терапевта: какой бы полюс конфликта пациента терапевт ни выбрал, он потерпит поражение. Данный метод снижает чувство замешательства терапевта и, что более важно, демонстрирует образец приятия неопределенности, укрепляет чувство собственного достоинства и творческое начало, а также напоминает обеим сторонам о кооперативной природе их совместной работы.
Подводя итоги, можно сказать, что пациенты, находящиеся на симбиотически-психотическом уровне развития, обычно нуждаются в поддерживающей терапии, где важнейшими принципами являются безопасность, обучение и внимание к влияниям конкретных стрессов. Пациентам, находящимся на пограничном уровне, показана экспрессивная терапия – стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, где необходимо исследовать контрастные состояния Эго и интерпретировать примитивные защиты. Пациентам же невротического уровня показана раскрывающая терапия, в данном случае можно ожидать, что психотерапия окажется эффективной.
3.5.2. Консультирование и психотерапия при различных типах характера
В данном разделе приводятся общие рекомендации по психотерапии и консультированию пациентов с различными типами характера (Кочюнас, 1999; Мак-Вильямс, 1999).
Психотерапия нарциссических пациентов. Первейшим условием работы с нарциссическим пациентом является терпение: никому из тех, кто пытался изменить психологию нарциссического пациента, не удавалось сделать это быстро. Хотя модификация любого типа структуры характера является долгосрочным предприятием, в случае нарциссических нарушений вопрос терпения стоит острее, чем с другими типами клиентов. Тут терапевту приходится переживать контрпереносные реакции скуки и деморализации.