Трактат о врачебных ошибках
Шрифт:
К логическим ошибкам можно отнести нарушение причинно-следственных связей. Одна причина может иметь много следствий. Если одно следует за другим, то это вовсе не означает, что второе является следствием первого. Если спустя короткое время после операции на сердце у пациента выявлена опухоль кишечника, это вряд ли является следствием кардиохирургического вмешательства. Вероятнее всего, опухоль имелась и ранее, но не была своевременно обнаружена. Или если во время наложения кожного шва на рану возникла фибрилляция желудочков, это вовсе не означает, что причиной последней послужил именно кожный шов.
Интересный
Ни одна более-менее серьезная публикация по врачебным ошибкам не обходится без определения этого понятия, данного И. В. Давыдовским еще в 1941 году. Я тоже его здесь приведу: «Врачебная ошибка – вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества». На первый взгляд, достаточно емкое определение.
По мнению И. В. Давыдовского врачебная ошибка – понятие собирательное. Но в этом определении само понятие «ошибка» подменяется и отождествляется с причиной ее вызвавшей, а именно с «заблуждением» врача. А ведь причина и следствие не могут быть идентичными, и сама подмена понятий есть форма логической ошибки. По законам логики определение неизвестного понятия должно даваться через известное, и нет смысла объяснять «неизвестное через неизвестное». Тем более, что добросовестное заблуждение – категория больше этическая и потому вообще трудно определима и сама требует расшифровки.
Кроме того, нарушение логики имеется и в тавтологическом характере определения, данного И. В. Давыдовским, которое в логике обозначается как «то же через то же», так как ошибка и заблуждение – варианты одного явления – отсутствия истины.
С позиций логики в понятие «ошибка» не должно включаться следствие, ибо, каким бы оно ни было (с исходом в смерть, инвалидизацию или выздоровление), все равно ошибка существует как факт. Когда террористический акт не приводит к эффекту, то нельзя сказать, что он не имел места.
А теперь перейдем непосредственно к врачебным ошибкам.
Одна из распространенных ментальных ошибок – отсутствие широты мышления. На одной из математических олимпиад еще во времена СССР участникам была предложена такая задача. В вольном изложении она звучала примерно так. У берега реки стоит одноместная лодка. К реке одновременно подходят два человека. Каждому из них необходимо перебраться на другой берег. Как это сделать?
Ответ чрезвычайно прост. Если люди подошли к разным берегам, то они без проблем перебираются на другой берег, сменяя друг друга. Если же они подошли одновременно к одному берегу, то задача не имеет решения. Так и в медицине надо постараться увидеть проблему в целом и тогда решить ее будет значительно проще.
Узкая специализация в медицине имеет свои позитивные и свои негативные стороны. С одной стороны, специалист, знающий все надводные и подводные камни какой-нибудь патологии, – очень высоко ценится. Но часто искусственное замыкание врача на единственной интересующей его проблеме создает предпосылки для ошибок. Как говорил Козьма
Другая распространенная ситуация – чрезмерная уверенность в правильности своего диагноза и подгонка клинико-инструментальных данных под определенную версию;
Отсутствие широты мышления проявляется и в таком варианте, как «эффект прожектора» – выявление одной патологии выключает поиск другой, оставшейся вне «луча прожектора». Начну, как всегда, с клинического случая. Поступает к нам 18-летний молодой человек Борис с острым инфекционным эндокардитом митрального клапана. С диагнозом все ясно – лихорадка, при УЗИ – вегетации на митральном клапане, выраженная митральная недостаточность. Требуется срочная операция, пока нет эмболии и тяжелой сердечной недостаточности. На второй-третий день оперирую.
Из правосторонней торакотомии подключаю аппарат ИК, останавливаю сердце и вскрываю левое предсердие. Вижу рыхлые флотирующие вегетации и частичное разрушение задней створки митрального клапана у одной из комиссур. Я понимаю, что такой клапан можно сохранить, а не протезировать. Зачем молодому парню механический протез в сердце, требующий пожизненного приема антикоагулянтов? Стараясь сократить время пережатия аорты, быстро удаляю инфицированные ткани, делаю пластику митрального клапана, проверяю клапан на герметичность. Все отлично – замыкательная функция восстановлена полностью. Быстро зашиваю, делаю стандартную профилактику воздушной эмболии и запускаю сердце. Все, вроде бы, быстро и красиво.
Но в реанимации пациент долго не просыпается, а через несколько часов у него возникает судорожный синдром. Сердце работает отлично, нарушений газообмена нет, по дренажу из плевральной полости, что называется, «слезы», а пациент в коме. Понимаю, что проблемы с головным мозгом, вероятнее всего из-за воздушной эмболии. В общем, вспоминать страшно. Судорожные приступы сохранялись несколько дней с периодичностью в несколько часов, потом стали реже и исчезли примерно через неделю. Только на 13 сутки пациент открыл глаза. Пришлось наложить трахеостому, чтобы продолжать ИВЛ. Все внутренние органы работали без проблем – вот что значит молодой возраст! Постепенно стали восстанавливаться функции ЦНС.
Мы не часто наблюдаем, как это происходит, здесь же все было впечатляюще. Сначала Борис начал узнавать близких, потом стал говорить (после удаления трахеостомы и перевода на самостоятельное дыхание), двигаться, вставать. По счастью двигательных расстройств удалось избежать. Но парень разучился читать. Напрочь забыл алфавит. И вдруг, что называется в один прекрасный момент (действительно в одночасье), к нему вернулась и эта способность. В общем, пробыл он у нас около двух месяцев, после чего был переведен для реабилитации в неврологическое отделение, откуда и был выписан домой. Впоследствии он вышел на работу, женился и, надеюсь, живет до сих пор. Во всяком случае, я это знал из общения с его родителями, которые не раз приходили в клинику уже со своими проблемами.