Трактат о врачебных ошибках
Шрифт:
Был собран консилиум под председательством начальника академии, где были заслушаны все стороны. С одной стороны, всем понятно, что пациент с терапевтической точки зрения бесперспективен. В то же время уже есть и хирургические методы лечения, причем не где-то за рубежом, а прямо здесь, у себя. Но ведущая кардиохирургическая клиника пациента на себя не берет (а мы тогда были сердечно-сосудистым отделением клиники торакальной хирургии). И вроде бы есть альтернативный вариант, но основной оперирующий хирург отсутствует.
Приняли компромиссный вариант – перевести его к нам, полечить, понаблюдать и через некоторое время принять окончательное решение. Так и сделали. Но и у нас его осмотрел очень опытный и грамотный анестезиолог профессор Шанин Юрий Николаевич и высказал мнение, что пациент операцию не перенесет. Продолжили
И я взял. На следующий же день. Из правостороннего доступа подключил аппарат, остановил сердце, убрал трикуспидальный клапан, от которого оставались одни лохмотья, санировал и отмыл правые камеры и вшил механический дисковый протез. Восстановили сердечную деятельность. До этого момента все были напряжены, а тут началось не скажу ликование, но всплеск положительных эмоций был однозначно. Отключили АИК, и начали зашивать рану. И вдруг резкое падение сердечной деятельности. Открытый массаж, дефибрилляция. Вроде бы восстановили. Но через несколько минут – та же ситуация. Снова восстановили, но на меньший промежуток времени. И так сердечная деятельность угасла окончательно.
Надо сказать, что в течение операции Юрий Николаевич Шанин несколько раз заходил в операционную и молча наблюдал. И когда он зашел в очередной раз, а мы уже фактически заканчивали безуспешные реанимационные мероприятия, то произнес фразу, оставившую след на всю мою жизнь. Он сказал мне: «Ты все сделал правильно. А рецепта на бессмертие еще никто не выписал».
А теперь об ошибке. Я много раз возвращался к той ситуации и не понимал, где же прокололся. Но спустя много лет понял. Если бы я оперировал этого пациента сейчас, думаю, что мне удалось бы его спасти. Во-первых, сейчас другие технологии (в первую очередь ИК). Во-вторых, сейчас другая защита миокарда. Но ошибка была не в этом. И на тот момент для меня это не было ошибкой. Для меня это было соблюдением методики санации камер сердца.
Тогда мы для этих целей использовали первомур. По результатам диссертационного исследования Ю. Л. Шевченко, в том числе и на основании экспериментов с собаками, мы полагали, что первомур является отличным средством для «химической санации» камер сердца. Проще говоря, после механического удаления всех инфицированных тканей в эту зону вводилась салфетка, обильно смоченная первомуром. На этот момент отсосы отключались, так как первомур приводит к гемолизу. Примерно через минуту салфетка удалялась, камеры сердца отмывались большим количеством ледяного физиологического раствора, который забирался утильным отсосом. Естественно, что при этом терялась и часть эритроцитов. В тот раз я тоже действовал по этой методике. Мне казалось, что надежность санации превыше всего, а восполнить глобулярный объем можно дополнительным переливанием крови или эритроцитарной массы.
Но пациент исходно был в состоянии анемии, вследствие септического процесса. Кроме того, операция на сердце без кровопотери практически невозможна. Плюс к тому еще и разведение крови за счет необходимости заполнения резервуара АИКа. Тут надо было беречь каждую каплю крови, а я еще потерял какое-то количество на обработке первомуром и последующем отмывании. Почему-то мне запомнилась цифра максимального снижения гематокрита у этого больного в конце искусственного кровообращения. Он составлял 0,14. Думаю, что при отключении АИКа на таких или близких показателях, миокардиальная слабость неизбежна. В организме в буквальном смысле отсутствуют в минимально нужном количестве переносчики кислорода. И пусть технически я сделал все быстро и качественно, но не учел всех сопутствующих обстоятельств и использовал, как я сейчас понимаю, порочную методику санации камер сердца. Вот и получил
А сейчас, думаю, все бы прошло по-другому, потому что за эти тридцать лет кардинально изменились сами аппараты искусственного кровообращения. Все оксигенаторы – мембранные и одноразовые. И при работе с такими контурами время ИК в определенных рамках не столь существенно. Отработаны и другие методики защиты миокарда. В случае развития миокардиальной слабости при отключении аппарата сейчас мы продолжаем вспомогательное кровообращение еще минут 30–40 или более, разгрузив сердце и давая ему отдохнуть. При необходимости подключаем внутриаортальный баллонный контрпульсатор. И в большинстве случаев удается снять больного со стола, а в дальнейшем и выписать его из клиники. Тогда обо всем этом не было известно вообще, а техническое обеспечение операции было достаточно примитивным.
Поэтому под ошибками вследствие недостатка опыта подразумевается не только работа начинающих хирургов. Эта проблема как раз легко контролируется, если в отделении есть хотя бы один опытный хирург. А представить себе активно функционирующее кардиохирургическое отделение без опытного специалиста сейчас просто невозможно. Но есть еще и дефицит коллективного опыта, когда не отработаны те или иные приемы и методики. В первую очередь это относится ко всем новаторским операциям.
Здесь есть смысл коснуться понятия стандартов. В своем развитии человек движется поступательно вверх, периодически выходя на так называемые «плато». Какое-то время, хорошо освоив ту или иную методику или тот или иной продукт, он находится на этом плато. В таком случае стандарты играют позитивную роль. Важно не форсировать события без надобности. Отработав определенные навыки, хирург чувствует, что может больше и снова начинает двигаться вверх, осваивая другие технологии, выходящие за рамки стандартов. Приобретенные и доведенные до высокого уровня навыки и умения позволяют человеку идти дальше. И если его ограничить «стандартами», то прогресса не будет. Умные руководители это понимают, но в реальности руководителей больше «стандартных».
Сейчас повсюду вводят «стандарты». Хорошо это или плохо? Однозначного ответа, пожалуй, нет. С одной стороны, продукт не должен быть ниже определенного качественного уровня. Но с другой стороны, он не должен превышать и верхний уровень. В кардиохирургии тоже существуют стандарты и в некоторых центрах отступление от них карается строго. Например, несколько лет назад к нам приезжал руководитель одного из таких центров в Германии. На утренней конференции по итогам работы за неделю я показал видео, заснятое на операции, где была выполнена довольно сложная реконструкция митрального клапана с хорошим функциональным результатом. Потом в частном разговоре руководитель этого немецкого центра сказал, что он тоже, возможно, будет оперировать таким образом, но вообще-то в его центре пластические операции запрещены, потому что нестандартны, а центр учебный. При митральном пороке всем выполняется протезирование клапана. Вот тебе и парадокс. Хороший центр, выполняющий несколько тысяч операций на сердце в год, а «шаг вправо, шаг влево – расстрел». Хотя сохранение собственного клапана уже всеми признано приоритетным. А здесь даже попытка сохранения запрещена изначально. И откуда возьмется прогресс? Ведь любая новая технология – это по сути отступление от стандартов.
Чем отличается мастер от обычного хорошего работника? Умением найти правильное решение в нестандартной ситуации. Когда-то я изучал этот аспект в кардиохирургии. К нестандартным можно отнести не более 10% операций (и то с натяжкой). А к казуистически редким – вообще единицы. Мне тогда пришла в голову мысль – выпустить книгу по казуистике в кардиохирургии. Такие книжки можно делать по любым специальностям. Главная идея в том, что казуистических ситуаций не может быть много ни у одного хирурга, что называется, по определению. Поэтому здесь нужен коллективный опыт. Кто-то должен стать «центром конденсации», связаться с большим числом своих коллег, собрать интересные и редкие наблюдения, как-то их систематизировать, объединить общей идеей и издать, например, в виде книги. Руки пока до этого не доходят, но может быть кому-то деятельному и энергичному эта идея придется по душе. Буду рад поучаствовать.