Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки используют катетеризационные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя ходами для проведения мочеточ-пикового катетера и подъемником Альбаррана, который позволяет врачу придать кончику "катетера нужное направление для введения его под контролем зрения в устье мочеточника и проведения его на определенную высоту. Последнюю контролируют благодаря специальным делениям, нанесенным на поверхность мочеточникового катетера через каждый сантиметр.

Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из мочеточникового катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для нормального состояния мочеточника и лоханки, частое

или струйное выделение мочи указывает на наличие стаза в верхних мочевых путях.

Катетеризация мочеточника показана для определения его проходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеро-пиелографии. При нарушении оттока мочи из лоханки ее катетеризацию производят с лечебной целью. В этих случаях катетер может быть оставлен в лоханке по показаниям на несколько дней.

Катетеризацию мочеточника и лоханки в настоящее время используют для измерения давления в лоханке и мочеточнике. Катетер, введенный в мочеточник, подсоединяют к сфигмоманометру аппарата «ДИЗА» и по мере его введения в мочеточник измеряют давление в разных отделах моче-

42

точника и лоханки. Наивысшее давление в дистальном отделе мочеточника у взрослых равно 15—25 см вод. ст., у детей до 50 см вод. ст. По мере продвижения мочеточ ни нового катетера в лоханку давление уменьшается, и в лоханке оно в норме составляет 7—10 см вод. ст. у взрослых, 8 — 18 см вод. ст. у детей. Колебания зависят от силы сокращения лоханки и мочеточника и нарушения уродинамики. Так, при пузырно-мочеточниковом реф-люксе оно может резко повышаться до 40 см вод. ст. и более.

Измерение давления в верхних мочевых путях позволяет получить документальные данные для суждения о функциональной способности лоханки и мочеточника (при нарушении пассажа мочи) и степени нарушения уродинамики.

Аналогичные результаты, позволяющие судить о состоянии лоханки, можно получить и при чрескожпой пункции лоханки и таком же измерении в ней давления.

Пиелоскопия. Этот метод исследования основан на использовании специального мочеточникового катетера с фиброоптикой, который после цистоскопии проводят в лоханку, что позволяет осмотреть ее внутренние стенки, выявлять особенности строения чашечно-лоханочной системы, обнаружить патологические изменения в ней и выполнять фотопиелографию¹. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно относятся к различным эндоскопическим диагностическим и лечебным манипуляциям. Страх перед ними, возможность возникновения боли являются причиной активного их сопротивления. Поэтому для получения полной информации при эндоскопии у детей раннего возраста, а при манипуляциях и у детей школьного возраста необходимо прибегать к наркозу.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгеноанатомия мочевой системы. Почки располагаются по обеим сторонам позвоночника, обычно на уровне ТЬхн— Ьщ (справа) и Th_X|— L_n (слева). В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относительно большие, поэтому на рентгенограммах нижние полюса их расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко находятся на уровне последнего. Продольная ось почки расположена параллельно краю поясничной мышцы, так что угол, образованный продольными осями обеих почек, открыт книзу и равен 20—30", причем у мужчин он обычно несколько больше. Знание этого признака, который легко определяется на рентгенограмме, очень важно, поскольку при патологических состояниях (аномалии развития, пиелонефрит, нефроптоз, паранефрит и т. д.) направление продольной оси почки

¹ Пиелоскопию можно ВЫПОЛНИТЬ путем введения имеющемуся мефростомическому свищу.

может меняться с одной или с двух сторон. Нормальные почки дают на рентгенограмме гомогенные бобовидные тени с ровными контурами размером 12 X 7 см (у мужчин несколько больше, у женщин несколько меньше). Правая почка располагается на 1,5—2 см ниже левой, и тень ее пересекаете я XII ребром на границе между верхней и средней третью, тень левой почки пересекается

_;. м XII ребром обычно посе-

;'""' Ш« I pi/lime. У 30% людей обе

Яр ._;jBw геочки расположены на

: . I одинаковом уровне, у 5 %

А

1 людей левая почка расположена ниже правой (риг. 7)

Рис, 7. Обзорные рентгеногра)

системы.

А — »аросло1'о; В ребенка.

Размеры почек у детей различны в зависимости от их возраста: у новорожденных 4,5 X 2,7 см, к году эти размеры увели -

чиваются вдвое, а к 13—14 годам — в 7 раз. Почки у детей относительно большие, а поясничная часть позвоночника сравнительно короткая, поэтому на рентгенограммах нижние полюса почек расположены близко к гребню подвздошной кости, а иногда находятся на уровне последнего.

Определение размеров почек имеет большое диагностическое значение при многих заболеваниях (пиелонефрит, опухоль, нефро-генная гипертензия и т. д.). Почки обладают физиологической «дыхательной» подвижностью в пределах тела одного позвонка. Большая подвижность свидетельствует о нефроптозе, отсутствие смещения — о дистопии или поражении околопочечной клетчатки (паранефрит, педункулит).

Нормальная лоханка почки имеет большое количество вариантов. Клиническое значение имеют два наиболее часто встречающихся типа лоханки: внепочечный и внутрипочечный. В первом случае почти вся лоханка выходит за пределы почечного синуса и мало закрыта паренхимой (рис. 8), во втором — лоханка находится внутри синуса и со всех сторон прикрыта паренхимой. Виепочечная лоханка чаще всего имеет шаровидную или грушевидную форму, внутрипочечная — треугольную. Вместимость почечной лоханки с чашечками в среднем составляет 5 мл. Об этом

44

Среднее число малых чашечек

следует помнить при выполнении ретроградной пиелографии.

Принято различать

большие и малые почечные чашечки, размеры число которых различны. Большая чашечка имеет шейку и верхушку, от которой отходят малые чашечки, располагающие обычно в дорсальном вентральном направлениях.

Рис. 7. Продола

Такое расположение малых чашечек не всегда позволяет получить их изображение на урограм-мах, выполненных только в одной проекции. Малая чашечка имеет шейку — место отхождения от большой чашечки, собственно чашечку и свод (форникс) — часть чашечки, окружающая у основания конусовидный сосочек.