Украина: Проект развития
Шрифт:
На каждые 100 тыс. населения в Украине приходится почти тысяча больничных коек, что почти в два раза больше, чем в европейских странах. Избыток стационаров ведет к распылению бюджетных средств и недофинансированию каждого из них. Отечественная система медицинской помощи представляет собой перевернутую пирамиду: три четверти денег тратится на стационарное лечение и скорую помощь, и лишь четверть - на профилактику заболеваний, содержание семейных врачей и амбулаторное лечение. А ведь помощь семейного врача (первый уровень медицинской помощи) обходится в восемь раз дешевле лечения в стационаре (второй уровень) и в двадцать раз дешевле лечения в узкоспециализированных больницах (третий уровень). Но именно жизненно необходимый стране первый уровень медпомощи почти не развивается и не финансируется.
Зато бюрократия довольна. Сохранение больниц и коек в них независимо от заполнения гарантирует
В больницу, кстати сказать, кладут у нас охотно - по поводу и даже без: надо выполнять план по загрузке койко-мест, а то на следующий год срежут бюджет.
Проверка, проведенная Кабмином в системе здравоохранения в 2009 году, выявила, что 67% больных госпитализированы необоснованно. То есть, их можно было бы спокойно лечить дома, амбулаторно. А кое-кто из них и вообще здоров. Между тем, в структуре затрат украинских больниц непосредственно на лечение и лекарства тратится всего 12% бюджета, на содержание персонала - 30%, а 58% идет на гостиничные услуги.
Комментируя эту абсурдную ситуацию, медицинские чиновники ссылаются на сорок девятую статью Конституции Украины, которая запрещает сокращать сеть действующих медучреждений. Но это только удобный предлог. Конституция декларирует общий принцип, она не может учитывать ситуацию, при которой в обезлюдевшей деревне должна действовать все та же больница с таким же количеством персонала и коек. В конце концов, за два последних десятилетия население страны сократилось на 5 млн человек - с 51 до 46 млн, а к 2020 году по прогнозам Института демографии Академии наук, уменьшится еще на 10 млн - до 36 млн человек. Кроме того, понятие сети учреждений подразумевает систему, а не каждую отдельную больницу. И вряд ли Конституционный суд посчитал бы преступлением против Основного Закона такую реорганизацию, которая повышает эффективность здравоохранения.
Впрочем, значительную часть мелких больниц емкостью до 40 коек (а это 36% их общего количества) можно перепрофилировать в социальные учреждения (хосписы, центры социального ухода, дома сестринского присмотра, реабилитационные центры и т.д.). Только в одном сельском районе эта мера позволила бы сэкономить не менее 8 млн гривен в год. Кроме того, за счет высвободившихся работников покрывается острый дефицит сельских семейных врачей.
Эксперты Евросоюза после двухгодичного мониторинга системы здравоохранения Украины пришли к выводу, что главными противниками реформы выступают местные органы власти, в чьем ведении находится подавляющее большинство медучреждений. Для бюджетов всех уровней выделяемые средства рассчитываются по формуле, в основе которой лежит количество получателей услуг (подушевой принцип). Однако финансирование непосредственно медучреждений из бюджета любого уровня происходит по другой схеме, в основе которой лежит количество койко-мест. Таким образом, обеспечение здравоохранения происходит по двум схемам, одна из которых прогрессивна (финансирование привязывается к получателю бюджетных услуг), другая - архаична (финансируется инфраструктура, а не оказание услуг). К тому же, количество врачей и другого медперсонала в больницах жестко регламентировано и привязано опять-таки к численности коек. Поэтому медицинский персонал не заинтересован в оптимизации структуры больницы и рациональном использовании выделяемых средств. В результате наблюдается парадоксальная картина: «подушное» финансирование из года в год растет, а оснащенность больниц и уровень медицинских услуг остаются на крайне низком уровне. Недавно выяснилось, что стоимость упаковки инсулина одного производителя в зависимости от региона колеблется в пределах от 4,5 до 61 грн. Помимо прямой коррупции при закупках, часть бюджетных трансфертов на здравоохранение местные советы перенаправляют своими решениями на другие нужды, финансируя лишь обязательные статьи расходов (зарплата, коммунальные платежи, питание и т.д.). Неудивительно, что практически повсеместно больные вынуждены сами покупать лекарства. Однако именно такая структура расходов диктуется системой финансирования койко-мест в больницах.
Когда обсуждаются пути реформы здравоохранения, речь сразу заходит о системе обязательного медицинского страхования. В Верховной Раде зарегистрировано около десяти законопроектов на эту тему. Страхование выгодно отличается от систем, которые финансируются на основе общих налогов, только целевым характером взноса. Но все остальные преимущества: механизмы разделения поставщика и покупателя (заказчика) и государственного контрактирования, при котором оплата зависит от результата, хорошо работают и в правильно организованной бюджетной модели финансирования. Прежде всего, необходимо вывести больницы из-под прямого управления местными советами. Самый простой способ - придать им статус неприбыльных коммунальных предприятий и установить контрактные отношения между муниципальными органами и медучреждениями. В этой схеме районные управления здравоохранения (представители местной власти) фактически будут выступать в роли страховых компаний, которые покупают медицинские услуги за деньги своих клиентов - налогоплательщиков. Они должны выполнять еще одну функцию страховщика - надзор за качеством медицинских услуг и эффективностью расходования денег медучреждениями. Для этого необходимо также ввести стандарты лечения. Такой опыт накоплен во многих европейских странах.
Контракты позволят четко контролировать финансовые потоки и затруднят местным властям возможность нецелевого использования медицинских денег. Больницам такой подход предоставит возможность маневра финансовыми и кадровыми ресурсами в интересах оптимизации своей деятельности. Проще говоря, главврачи смогут направлять деньги и персонал на удовлетворение реальных потребностей местной общины, сужая или закрывая те направления работы больницы, которые не пользуются спросом. Как показывает опыт реформ в соседних странах, хозяйственная самостоятельность больниц позволяет менеджерам высвобождать до 20% средств. Кроме того, контрактные отношения позволят оплачивать конкретные услуги, а не финансировать койко-места. По контрактной схеме должны работать и центры семейной медицины.
Гарантированное Конституцией бесплатное государственное здравоохранение в наших условиях давно превратилось в фикцию. Больные в стационарах платят за лекарства. Врачи, медсестры и нянечки получают мзду лишь за добросовестное отношение к больному. Теневой оборот средств в государственной медицине оценивается в 25-30 млрд грн, что лишь немного уступает официальному бюджету здравоохранения.
А в последние годы быстро растет и рынок платных медицинских услуг. Характерно, что основную массу пациентов частных клиник и кабинетов составляют не богатые люди (те преимущественно лечатся за рубежом), а представители среднего класса. В частном секторе медицины Украины зарегистрировано более 22 тыс. субъектов предпринимательской деятельности, которые обеспечивают занятость около 200-т тысяч человек. То есть, каждый пятый медработник Украины постоянно трудится или хотя бы подрабатывает в частном секторе. Особое распространение частный бизнес получил в стоматологии - именно в этой сфере сосредоточено три четверти рынка платных медицинских услуг. Но довольно быстро растет и число полноценных лечебно-профилактических клиник, их уже более пятидесяти.
Законодательство Украины гарантирует равные права медицинским учреждениям всех форм собственности, однако практика показывает, что частное и государственное здравоохранение находятся в неравных условиях. Частные врачи, например, лишены права выдачи больничных листов, из-за чего пациенты не могут свободно выбирать врача и медучреждение. Между тем, частный медицинский бизнес выполняет важную социальную функцию. Именно он является проводником новейших методов и технологий диагностики и лечения. Кроме того, частные клиники снимают значительную долю нагрузки с государственных, позволяя экономить средства, и обеспечивают второй зарплатой врачей и медсестер госклиник.
В наших интересах обеспечить гармоничное сосуществование медицинских заведений разной формы собственности. Сейчас частная медицина в связи с кризисом переживает тяжелые времена, хотя инвестирование в отрасль не прекратилось. В процессе реформирования здравоохранения частные компании должны получить доступ к государственным тендерам по закупке медицинских услуг для населения. Это будет препятствовать необоснованному завышению стоимости таких услуг и повысит общий уровень обслуживания людей. Но главное на данный момент - разработка нормативной базы для интеграции частных медучреждений в единую систему здравоохранения страны. Государственная и частная медицина должны дополнять друг друга, а не пытаться выживать поодиночке.