За горами – горы. История врача, который лечит весь мир

Киддер Трейси

И все же положение было отнюдь не безнадежным, и он был рад, что вернулся.

Фармеру уже исполнилось тридцать пять, он достиг заметных успехов как в медицине, так и в антропологии. Грант Макартуров ему дали. Он проходил специализацию по инфекционным заболеваниям в одной из лучших в мире больниц, сотрудничающих с университетами, читал лекции по медицинской антропологии в Гарварде, написал две книги и больше двадцати статей. По всей видимости, он собирался и впредь активно двигаться в этом направлении, а своей главной задачей (и главной задачей ПВИЗ) полагал приведение в порядок “Занми Ласанте” и ее дальнейшее расширение.

С 1987 года “Партнеры во имя здоровья” дважды меняли офис. В конце концов они приобрели отдельное небольшое здание для своей штаб-квартиры – идея принадлежала Джиму Киму, а оплатил ее реализацию Том Уайт. Персонал насчитывал всего около дюжины человек, чуть меньше половины – волонтеры, остальные – штатные сотрудники с мизерной зарплатой. Они претворяли в жизнь программу по предотвращению

СПИДа среди бостонских гаитян-подростков, а также программу по предоставлению медицинской и социальной помощи в неблагополучных кварталах возле Бригема, где многие жители вообще никакой помощи не получали. Еще они поддерживали скромными взносами и консультациями здравоохранительные проекты в дальних уголках света, таких как мексиканский штат Чьяпас. А их отдел исследований собирал материалы для книги об особой подверженности СПИДу женщин из беднейших слоев населения по всему миру. (Книга называлась “Женщины, бедность и СПИД”. Услышав название, один из приятелей Фармера заметил: “Вот за что я люблю твои книги, Пол, – у них всегда такие веселенькие темы”.) Теперь уже вряд ли кто-то стал бы называть ПВИЗ “персональной церковью Фармера”, но, несмотря на свой космополитический имидж, они все еще оставались лишь маленькой благотворительной организацией, курирующей солидный медицинский комплекс в Гаити, и Фармеру, наверное, казалось, что так будет всегда. В годовом отчете ПВИЗ за 1993-й он писал, что они никогда не должны менять свои задачи или смягчать свое кредо ради того, чтобы привлечь побольше сторонников. А следовательно, продолжал он, им придется смириться с “несколько маргинальным статусом”.

Но на самом деле “Партнеры во имя здоровья” стояли на пороге больших перемен. Вскоре им предстояло выступить на международной арене здравоохранения.

Часть III

Врачи-авантюристы

Глава 13

Для эпидемиологической карты, основанной на простейших критериях: от чего люди болеют и умирают, в каких количествах и в каком возрасте, – нужно всего два цвета. Одним обозначим людей, умирающих после семидесяти, в основном от тех болезней, что более или менее неизбежно сопровождают старение организма. Другим цветом отметим группы населения, умирающие в среднем на десять, а порой и на сорок лет раньше, зачастую от насилия, голода или инфекционных болезней, которые современная медицина умеет предотвращать и лечить, пусть и не всегда до полного выздоровления. На этой карте линия, разделяющая области разных цветов (Фармер называет ее великим эпибарьером; “эпи” = “эпидемиологический”), будет проходить внутри многих городов и стран. Республика Гаити окрасится в цвет нездоровья почти целиком, за исключением нескольких благополучных лоскутков на холмах вокруг Порт-о-Пренса. Карта США, напротив, отразит здоровую нацию с отдельными болезненными вкраплениями. Например, в бостонском квартале Мишн-Хилл, начинающемся сразу за Бригемом, детская смертность выше, чем на Кубе. В нью-йоркском Гарлеме, согласно известному исследованию, в 1990 году показатели смертности мужчин в возрасте от пяти до шестидесяти пяти лет были выше, чем в Бангладеш.

Скудные доходы не гарантия удручающей статистики состояния здоровья, но обычно эти два явления идут рука об руку. Многие группы населения, живущие по “плохую” сторону великого эпибарьера, – темнокожие либо чернокожие. Многие – женского пола. Общий знаменатель у них у всех – бедность. В таких местах, как Гаити, это бедность абсолютная, отсутствие практически всех предметов первой необходимости: чистой воды, обуви, лекарств, еды. В таких городах, как Иью-Иорк, это бедность относительная.

По мнению Фармера, Кима и многих других исследователей вопроса, туберкулез наглядно иллюстрирует контуры, причины и следствия великого эпибарьера. Если его лечить неправильно или не лечить вовсе, ТБ – страшное смертельное заболевание, обычно уничтожающее легкие, но иногда и другие органы, а порой даже кости. К счастью, существует целый ассортимент хороших и недорогих противотуберкулезных препаратов первого ряда [4] . Их следует принимать длительным курсом – как правило, от шести до восьми месяцев, – зато благополучный исход гарантирован почти всегда. Отчасти благодаря этим лекарствам из богатых регионов туберкулез практически исчез. Однако в регионах бедных он до сих пор бушует с такой силой, что большинство американцев и многие западные европейцы с трудом бы поверили. В конце XX века туберкулез все еще уносил больше взрослых жизней, чем любое другое инфекционное заболевание, кроме СПИДа, – около двух миллионов в год. К тому же у ТБ со СПИДом, как говорит Фармер, “нехорошая синергия”: активная форма одного нередко активизирует и латентную форму другого. На данный момент в бедных странах именно туберкулез чаще всего служил непосредственной причиной смерти больных СПИДом. И тем не менее, поскольку ТБ в основном затрагивал лишь “плохую” сторону эпибарьера, страны с развитой промышленностью и фармацевтические компании почти совсем забросили поиски новых технологий лечения: старые инструменты диагностики, никаких кампаний по разработке стопроцентно эффективной вакцины, новейшие противотуберкулезные препараты изобретены четверть века назад.

4

Препараты

первого ряда – основная группа противотуберкулезных лекарств, наиболее эффективных и наименее токсичных. В случаях первичной или приобретенной устойчивости больного к таким лекарствам приходится применять препараты второго ряда, менее эффективные и более токсичные.

Фармер любил повторять, что туберкулез практикует собственную преференцию для бедных. В известном смысле этот афоризм следует понимать буквально. Согласно наиболее точным текущим оценкам, в организмах примерно двух миллиардов людей, то есть трети человечества, содержатся бациллы туберкулеза, но обычно болезнь остается в латентном состоянии. Только у десяти процентов зараженных она развивается в пожирающий легкие (а то и кости) недуг. Однако риск активизации значительно выше у тех, кто страдает от недоедания или от нескольких болезней одновременно – особенно это касается СПИДа, который сегодня и сам по себе преимущественно ассоциируется с бедностью. Обычно активный туберкулез “кормится” легкими, а от них распространяется к другим органам. Чихание и кашель для него как ветер для семян. Жизнь в перенаселенных крестьянских хижинах, городских трущобах, фавелах, тюрьмах и приютах для бездомных – это идеальный шанс вдохнуть чужие бациллы, схлопотать активацию латентной формы или подлечиться ровно настолько, чтобы ТБ обрел устойчивость к лекарствам.

В организме, обремененном активным туберкулезом легких, сотни миллионов бактерий – вполне достаточно, чтобы какое-то их количество гарантированно превратилось в мутантов, резистентных к противотуберкулезным препаратам. Если пациент принимает только один препарат либо несколько, но в неправильной дозировке, или лечится нерегулярно, или раньше времени прерывает курс, неустойчивые к лекарствам бациллы вымирают, а для устойчивых мутантов наступает эра благоденствия. Организм пациента становится плацдармом для эволюции бактерий, которым лекарство обеспечивает искусственный отбор. В наиболее тяжелых случаях пациенты в итоге оказываются заражены бациллами, которых не убить даже двумя самыми мощными препаратами. В медицине есть специальное название для этой разновидности заболевания – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, сокращенно – МЛУ-ТБ. Это страшный недуг, создающий серьезные проблемы, где бы он ни появился, но самый кошмар, конечно, начинается, когда он возникает в тех местах, где меньше всего ресурсов для борьбы с ним.

Чаще всего туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью вспыхивает там, где есть и богатые, и бедные, где малоимущие слои населения получают кое-какую медицинскую помощь, но не полноценную. В регионы почти сплошной нищеты, такие как Гаити, где большинство жителей вообще никто не лечит, он добирается редко. Но к середине 1990-х Фармер успел столкнуться с несколькими случаями МЛУ-ТБ в Канжи. Первый пришелся на времена хунты. Фармер потом вспоминал, какой ужас охватил его, когда он понял, что с пациентом. Испугался он не зря – молодой человек в итоге умер.

Фармер винил себя, но на самом деле лечить МЛУ-ТБ сложно даже в самых лучших условиях. А пока длилось правление хунты, он попросту не мог доставить в Канжи нужные лекарства. После смерти того пациента он со временем обеспечил “Занми Ласанте” всем необходимым для лечения устойчивого туберкулеза. К 1995 году ему удавалось справляться с большинством подобных случаев, время от времени встречавшихся в Канжи. Как вдруг от МЛУ-ТБ скончался его близкий друг, живший в трущобном районе на окраине Лимы, столицы Перу.

Глава 14

В течение нескольких лет, когда еще учился в медицинской школе, Фармер проживал в приходе Святой Марии Ангелов. Приходского священника звали отец Джек. Он приютил Фармера в своем доме, в комнатке под самой крышей. Церковь находилась в Роксбери, одном из захудалых кварталов Бостона, населенном в основном афроамериканцами. Под низкими сводами храма, в пахнущем плесенью полумраке звуки госпела сопровождали мессу, а каждая проповедь выглядела как публичное действо для привлечения неофитов. Пастор Джек Руссен, тучный, краснолицый, витийствовал о нищете и несправедливости, и в ответ из толпы прихожан то и дело летели выкрики “Аминь!”.

Джек относился к тем священникам, каких нервные епископы называют “персонажами”. Улаживал конфликты между местными бандами, устраивал всенощные бдения со свечами в знак протеста против наркоторговли, выходил к Капитолию с плакатами, возмущаясь сокращением государственных пособий. В свободное время он любил травить шокирующие байки, чтобы подразнить молодого студента-медика, живущего у него под крышей. Когда Фармер начал изучать вивисекцию – в медицинской школе это называлось “собачьи лабораторки”, – он поделился с Джеком своими опасениями: разве можно использовать для работы живое существо, которое придется потом убить? У них состоялась долгая беседа на эту тему. На следующее утро его разбудили странные звуки: как будто кто-то скребся в дверь когтями, потом жалобно заскулил и, наконец, протяжно взвыл. Иногда в доме священника гостила и Офелия. Художественно взбив простыни на кровати в комнате, отведенной ей монахинями, она осеняла себя крестным знамением и прокрадывалась по лестнице на чердак к Полу. Отец Джек притворялся, будто ничего не замечает, зато обсуждал при Офелии бывших девушек Фармера, просто чтобы заставить того краснеть. Когда Фармер создал “Партнеров во имя здоровья”, отец Джек вошел в консультативный совет.