За горами – горы. История врача, который лечит весь мир

Киддер Трейси

Перуанские власти и слышать не желали о том, что их образцовая программа борьбы с ТБ имеет изъяны. И в особенности они не желали этого слышать от гарвардских врачей. Некоторые чиновники были настроены откровенно враждебно. Один перуанский врач назвал Фармера и Кима medicos aventureros, врачами-авантюристами. Другой сказал Хайме: “Этот Пол Фармер – он же гринго. Что может гринго знать о ТБ? В США ведь нет туберкулеза”. – Он просто так выглядит, – мягко ответил Байона. – Но он не настоящий гринго”.

Ни у Пола, ни у Джима не было лицензии на врачебную практику в Перу. В самом начале директор государственной программы лично грозился

выдворить их из страны. Возможно, он бы так и поступил, если бы Джим, Пол и Хайме не уговорили одну монахиню, дружившую с директором, замолвить за них слово. Но хотя “авантюристам” и позволили продолжать работу, им надлежало добывать официальное разрешение на лечение каждого обнаруженного ими больного МЛУ-ТБ, и власти настаивали на строжайшем соблюдении las normas – норм государственной программы. Все пациенты должны были пройти стандартную терапию и еще повторную, после чего их случаи объявлялись “не поддающимися лечению”. Только потом к делу могли приступить “Сосиос”.

Вскоре эти правила сделались невыносимыми. Одна из гарвардских студенток – ее звали Соня Шин – нашла в Карабайльо вероятную жертву МЛУ-ТБ, молодого человека по имени Давид Карбахаль. Но власти остались глухи к мольбам Шин и Фармера и лечить его не разрешили. Пациент умер на глазах у Сони. Девушка помогала сестре Давида брить и одевать его для похорон. Родители Давида утешали Соню: “Проблема в системе. Система не могла допустить нестандартной терапии, потому что иначе столкнулась бы с еще большими проблемами”. Они понимали ситуацию лучше, чем разъяренный Фармер, который написал руководителям программы гневное письмо, не возымевшее абсолютно никакого действия. Неподобающее поведение для иностранного врача, ответили ему.

Хайме и до того пытался вразумить своих соотечественников, перуанских чиновников, ответственных за программу по борьбе с ТБ. Он просил, чтобы “Сосиос” разрешили забирать пациентов пораньше, хотя бы после первого безрезультатного курса DOTS, не дожидаясь предусмотренного стандартами повторного лечения. “Сосиос” возьмут на себя все расходы, обещал он. Но руководители программы не пошли навстречу. Объяснили, что не хотят создавать прецедентов. Хайме, хоть и не соглашался с ними, мотивы их понимал.

В Перу программа по борьбе с ТБ была претворена в жизнь в 1991 году в основном из-за протестов, устроенных жителями таких мест, как Карабайльо, и их монахинями и священниками. Кое-кто из нынешнего руководства программы тоже участвовал в демонстрациях. В годы беспощадной экономии в государстве они умудрились выбить из правительства деньги на DOTS и воспользовались этими деньгами грамотно – положили конец десятилетиям неадекватного лечения. Скандал вокруг МЛУ-ТБ мог поставить под угрозу все, чего они достигли с таким трудом. А если бы они позволили “Сосиос” задать новый стандарт лечения в Карабайльо, пришлось бы подтягивать под этот стандарт всю страну. На это денег у них не было. Разве что забрать из финансирования DOTS, но это означало бы возвращение к тем самым условиям, которые и породили МЛУ-ТБ в регионе.

У перуанцев не было такой свободы действий, как у Пола с Джимом. Если бы они, например, пожаловались, что лишь малая часть тех средств, которые президент Фухимори тратит на военные самолеты, позволила бы спокойно лечить любые штаммы ТБ, это только повредило бы делу. Кроме того, перуанцы не сами придумали las normas. В январе 1997 года, после смерти Давида Карбахаля, Хайме сказал Фармеру: “Если хочешь изменить ситуацию, забудь о государственной программе. Надо обращаться к инстанциям повыше”.

Фармер

согласился. И решил, что знает подходящую площадку.

Его пригласили в конце февраля выступить с докладом в Чикаго, на североамериканской конференции, которую ежегодно проводит старинная и почтенная организация – Международный союз против туберкулеза и легочных заболеваний. Там можно встретить и членов департамента ВОЗ по туберкулезу, и чиновников, и специалистов по здравоохранению, и преподавателей медицинских университетов – словом, людей, посвятивших свою жизнь борьбе с туберкулезом. Однажды в Женеве я слышал, как несколько представителей этой категории называли в разговоре себя и себе подобных “ТБ”. Например, так: “ТБ и ВИЧ должны объединить усилия”.

У Фармера имелись дружеские связи с ТБ – один старый друг как раз и организовал ему это выступление. Но многие члены ТБ никогда о нем не слышали. Можно смело утверждать, что большая часть аудитории знала об идеях Фармера куда меньше, чем он знал о принципах их работы.

Фармер понимал, что далеко не все его слушатели считают целесообразным лечить МЛУ-ТБ в бедных регионах: лечение слишком дорого, слишком трудно в таких условиях, да и вряд ли в нем есть необходимость, ведь МЛУ-ТБ не настолько заразен и грозен, как обычный туберкулез, и, скорее всего, под натиском хорошей программы DOTS постепенно исчезнет сам. Иными словами, значительная часть аудитории сочла бы работу “Сосиос” в Карабайльо донкихотством или даже ересью. Также Фармер предвидел, что многие члены ТБ воспримут его как обычного врача-практика, слишком сочувствующего пациентам и потому неспособного мыслить широко, неспособного понять, что остановить распространение болезни намного важнее, чем исцелять отдельных людей. Эту идею он отвергал категорически, будучи убежден, что внимательное отношение к каждому пациенту – и моральный императив, и залог успешной борьбы с туберкулезом в сообществе, как он наглядно доказал на примере Канжи. И все же ему не хотелось чересчур раздражать слушателей, поэтому он написал речь, которую сам называл “жиденькой”. А за несколько дней до отъезда в Чикаго переписал ее.

Начинался отредактированный доклад вполне безобидно, но затем Фармер нараспев провозгласил с кафедры: “Мифы и мистификации вокруг МЛУ-ТБ”. И принялся зачитывать довольно длинный список. Привел цитату из документов ВОЗ: “Лечить МЛУ-ТБ в бедных странах слишком дорого, это отвлекает внимание и ресурсы от лечения чувствительного к препаратам туберкулеза”. Но разве это правда так дорого? – вопросил Фармер. “Даже если борцы с ТБ обречены руководствоваться соображениями экономии, им не составит труда доказать, что истинное разорение – это не отслеживать и не лечить МЛУ-ТБ”. Уважаемым слушателям не мешало бы вспомнить случай в Техасе, когда больной МЛУ-ТБ заразил девять членов своей семьи. “Помочь только этим десятерым стоило более миллиона долларов”.

Миф номер два: некоторые полагают, будто одной стратегии DOTS достаточно, чтобы прекратить вспышки МЛУ-ТБ. Это чушь, заявил Фармер. Что произойдет, спросил он аудиторию, если специальные программы будут успешно бороться с лекарственно-чувствительным туберкулезом, а МЛУ-ТБ останется процветать? Он продолжит распространяться, и даже там, где в настоящее время случаи МЛУ-ТБ составляют ничтожный процент от всех случаев заболевания туберкулезом, его относительный вес будет расти. Более того, DOTS расширит уже имеющуюся резистентность к препаратам. Короче говоря, программы, сегодня восхваляемые за успешность, обречены на провал.