Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия
Шрифт:
Нередко течение послеродового периода при предлежании плаценты осложняется нарушением отслойки плаценты. Это объясняется тем, что нижний сегмент матки, где прикреплена плацента, не обладает хорошей сократительной способностью.
Редкой формой предлежания является так называемое шеечное предлежание. В этом случае говорят о шеечной беременности. Ткань шейки матки содержит большое количество сосудов. При увеличении размеров плодного яйца развивается сильное кровотечение, остановить которое невозможно. По жизненным показаниям в данной ситуации возможно только одно лечение – полное удаление матки.
Причины возникновения предлежания плаценты могут быть разными. По данным различных исследований, у 65 % беременных женщин с предлежанием плаценты в прошлом имели место аборты. На возникновение этой патологии влияют перенесенные воспалительные процессы, инфекции (септический, гонорейный эндометрит), использование внутриматочных средств предохранения от возникновения беременности.
В норме оплодотворенное яйцо через фаллопиевы трубы попадает в матку в верхнем сегменте, здесь же внедряется в слизистую оболочку и начинает развиваться. Внедрению способствует появление протеолитических ферментоподобных веществ, которые на определенном сроке развития начинают выделять оболочки плодного яйца. Если в верхнем сегменте условия для внедрения нарушены из-за дистрофических процессов, вызванных вышеперечисленными причинами, плодное яйцо спускается ниже и прикрепляется там, где эти условия сохранились, т. е. в нижнем сегменте матки. Наличие в полости матки внутриматочных средств предохранения ускоряет продвижение плодного яйца, что способствует выведению его из матки – беременность не наступает. Но в некоторых случаях яйцо может успеть прикрепиться к слизистой оболочке около выхода из полости матки.
В некоторых случаях причиной предлежания плаценты может являться позднее развитие плодного яйца, из-за чего выделение протеолитических веществ возникает только к моменту смещения плодного яйца в область нижнего сегмента матки.
Другой патологией плаценты является преждевременное отделение нормально прикрепленной плаценты. Как правило, это обусловлено травмой или заболеванием матери. Травмой может быть не только удар по животу, но также и наружный поворот плода, грубое исследование, короткая пуповина, чрезмерная подвижность плода и другие факторы.
Спонтанное отделение плаценты чаще возникает при поздней беременности, при наличии гипертонической болезни, болезни почек, печени, органических поражений сердца, поздних токсикозов и других заболеваний. Изменения в сосудах делают их хрупкими, сосуды теряют эластичность, и при незначительных механических воздействиях происходит их разрыв. При этом кровь изливается в межворсинчатое пространство и образуется ретроплацентарная гематома. Излившаяся кровь подвергается свертыванию. При небольшой площади отделения плаценты могут происходить тромбирование маточных сосудов и сдавление ворсин. При обширном кровотечении кровь скапливается между плацентой в сторону амниотической полости. При наличии значительного количества крови могут произойти отслоение оболочек от стенки матки и возникновение наружного кровотечения. В области гематомы происходит пропитывание стенки матки кровью. Это пропитывание может распространяться на всю матку. Мышца матки становится дряблой, хрупкой, она почти не реагирует на физические, термические, фармакологические воздействия. Теряются тонус и сократительная способность матки, наблюдаются снижение или отсутствие ее тонуса, или атония. Происходит нарушение кровообращения и метаболизма в поврежденной мышце. Продукты распада оказывают общее токсическое воздействие на организм женщины. Вследствие образования сгустков в гематоме возникают нарушения в свертывающей системе крови, что способствует продолжению кровотечения.
Возникает болевой синдром. Степень его зависит от давления в ретроплацентарной гематоме и от выраженности повреждения нервно-мышечного аппарата матки. Вначале боль возникает в месте отделившейся плаценты, потом она переходит на всю поверхность матки. Она может быть тупой, выраженной, постоянной или нарастающей. Зависит это от состояния беременной или роженицы, от типа ее высшей нервной деятельности, реакции рефлекторных защитно-приспособительных процессов.
Если ретроплацентарная гематома сравнительно небольшая, она может не влиять на состояние матери и плода. При большей площади отделения плаценты может страдать плод от недостатка кислорода и питательных веществ, но это состояние может быть компенсировано и у плода, и у матери. При обширном отделении плаценты (более 50 %) плод обычно погибает, а состояние матери характеризуется нарастающей острой анемией и болевым шоком.
При полном или почти полном отделении плаценты появляются следующие признаки:
1) нарушение кровообращения матери – снижается артериальное давление, учащаются пульс и дыхание, пульс становится слабым, могут быть бледность, слабость, повышенное потоотделение, головокружение, звон в ушах без видимых органических изменений сердечно-сосудистой системы и видимого кровотечения;
2) внутриутробная гибель плода; иногда можно зарегистрировать предшествующее нарушение его кровообращения;
3) появление болей в месте отделения плаценты, в дальнейшем – по всей поверхности матки;
4) изменение формы матки – выбухание в области отделившейся плаценты, матка становится плотной (может быть, как дерево), резко болезненной при пальпации. Части плода не определяются.
Лечение проводят в двух основных направлениях:
1) наиболее быстрое и бережное родоразрешение;
2) борьба с шоком и нарастающей анемией.
...
Для выбора метода родоразрешения следует оценить степень кровопотери, состояние матки (нормальная сократительная способность, гипотония или атония), плода.
При отслойке плаценты во время беременности или в начальной стадии родов при неполном раскрытии зева производят кесарево сечение, так как быстрое родоразрешение через естественные пути в этом случае невозможно.
При полном открытии зева необходимо вскрыть плодный пузырь, затем производят влагалищные родоразрешающие операции: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию, поворот плода на ножку, извлечение за тазовый конец. Если плод мертвый, проводят одну из плодоразрушающих операций и быстро извлекают плод. Сразу вслед за этим удаляют отслоившуюся плаценту.
Параллельно с родоразрешением проводится противошоковая терапия. Для этого применяют переливание крови, согревающие процедуры, внутрь дают крепкий чай или кофе. Для восполнения жидкости вводят физиологический раствор, глюкозу, витамины, сердечные средства. При снижении тонуса матки применяют меры, направленные на усиление сократительной способности матки и остановку кровотечения. В том случае, если матка пропитана кровью и в связи с отсутствием родовой деятельности пришлось выполнить операцию кесарева сечения, необходимо решить вопрос о возможности сохранения матки. Если она темно-фиолетового цвета, дряблая, не реагирует на механическое и фармакологическое воздействие, ее следует удалить методом надвлагалищной ампутации. Это необходимо для предотвращения поступления в организм женщины активаторов свертывающей системы крови и профилактики гипо– или атонического кровотечения.
Правильное и своевременно примененное лечение при преждевременной отслойке дает возможность сохранить жизнь матери, а в некоторых случаях – и плоду.
Другими причинами маточного кровотечения в родах могут быть плотное прикрепление, приращение, врастание или прорастание плаценты. При этом часть плаценты остается прикрепленной к стенке матки, из-за чего сокращение матки неравномерно, что ведет к появлению маточного кровотечения.
Чаще бывает плотное прикрепление плаценты, но при этом при принятии необходимых мер (ручном отделении плаценты) восстанавливается нормальное течение родового процесса.