0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Талантов Петр

Массовые психические эпидемии XX–XXI века обычно связаны с воображаемым отравлением или воздействием несуществующих токсинов, инфекции или радиации. Симптомы, как правило, похожи: это головная боль, головокружение, тошнота и боли в животе. Так, появление сотовых телефонов вызвало во многих странах волну обращения к врачам по поводу головной боли после их использования. Было даже проведено исследование: сравнили частоту головных болей у тех, кто сидел рядом с настоящим работающим сотовым телефоном, и у тех, рядом с кем размещали плацебо-телефон, неработающий муляж. Головная боль возникала в обеих группах с одинаковой частотой.

Часто психические эпидемии спровоцированы резонансными, широко обсуждаемыми в средствах массовой информации событиями. В 2001 году в США после террористических атак с использованием спор сибирской язвы более 2300 человек обратились к врачам, сочтя себя жертвами

биологического оружия. После атак буддистской секты “Аум Сенрикё”, распылившей отравляющий газ в токийском метро, тоже случилось несколько вспышек психических эпидемий из-за странных запахов в общественных местах. Во время войны в Заливе израильтяне серьезно опасались химической атаки со стороны Ирака. После того как первые иракские ракеты упали на территорию Израиля, 4500 человек обратились к врачам по поводу химического отравления, при этом ни один случай не подтвердился. За несколько лет до этого около тысячи ложных отравлений почти одновременно случились в Палестине. Они были спровоцированы прошедшим среди палестинцев слухом, что Израиль планирует применить химическое оружие.

Крупные эпизоды недавних психических эпидемий были связаны со страхом перед воображаемыми последствиями вакцинации. В 1989 году после прививки столбнячно-дифтерийной вакциной 122 иорданских школьника попали в больницу с характерными признаками психогенной эпидемии. Расследование показало, что события развивались следующим образом. В день вакцинации один из школьников, больной еще с вечера предыдущего дня, потерял сознание на глазах у одноклассников. Незадолго перед этим другой мальчик упал, рассек губу и был отправлен в медпункт. Видевшие это дети связали оба события с проведенной утром вакцинацией [73] , и через полчаса уже 20 учеников сообщили о плохом самочувствии. Вскоре об этом говорила вся школа. Встревоженные родители привлекли средства массовой информации, о событиях рассказали на местном телевидении, благодаря чему к концу второго дня признаки опасного заболевания нашли у себя уже более 800 учеников. Все госпитализированные оказались здоровыми, тщательная проверка партии вакцины не выявила никаких проблем с качеством.

73

Или нашли оригинальный способ не писать контрольную работу.

Эффект ноцебо – такое же следствие проводимой мозгом коррекции ощущений с помощью дополнительной информации, как и эффект плацебо. Только вызван он отрицательными ожиданиями. Не удивительно, что эта ручка крутится в обе стороны.

Эффект ноцебо четко связан с повышенной тревожностью. Прием успокоительных препаратов, например бензодиазепинов, его блокирует. Так же действует проглумид, блокирующий холецистокинин, который в свою очередь подавляет эндорфины. При этом собственного болеутоляющего эффекта у бензодиазепинов и проглумида нет.

В то время как бензодиазепины устраняют и тревожность, и эффект ноцебо, проглумид действует только на последний. Это может говорить о том, что тревожность стимулирует выброс холецистокинина, подавляющего эндогенные опиоиды. А проглумид снимает этот блок.

На пути изучения этого феномена встают естественные этические ограничения. В клинических испытаниях на больных пациентах экспериментальное усиление боли недопустимо. И даже в лабораторных условиях у здоровых добровольцев изучение эффекта ноцебо предполагает, что мы искусственно вызываем у участников эксперимента стресс, повышенную тревожность, причиняя им вред.

Однако существующего понимания того, что ожидания могут значительно влиять на интерпретацию пациентами симптомов, уже достаточно, чтобы врачи учитывали это в практике. Не менее важно помнить об этом в клинических экспериментах, где неодинаковые ожидания в сравниваемых группах могут перевернуть результат с ног на голову.

Глава 5

Ослепление

Роль плацебо в клинических экспериментах

Контролируемый эксперимент требует, чтобы группы отличались только лечением. Однако если одна группа явно получает лекарство, а вторая не получает ничего, ожидания пациентов в них будут разными. Это приведет к разнонаправленным эффектам плацебо и ноцебо и может стимулировать чрезмерно оптимистичные ответы

из вежливости. По окончании эксперимента мы рискуем сделать ошибочный вывод, что разница в группах вызвана лечением.

Чтобы очистить эффект изучаемого лекарства от эффекта плацебо, мы должны уравновесить ожидания в группах. И единственный возможный способ это сделать – обмануть [74] пациентов. Если никто из них не знает, что именно он получает, лекарство или пустышку, ожидания в группах будут одинаковыми, а значит, и наблюдаемую разницу в самочувствии можно отнести на счет медицинского вмешательства [75] .

74

В общем-то это не совсем обман. В современных клинических испытаниях пациентов предупреждают, что с вероятностью 50 % они получат либо лекарство, либо плацебо и не будут знать, что именно получили.

75

При соблюдении еще множества условий, о которых мы поговорим в следующих главах.

Такой намеренный обман пациента называют ослеплением. Именно эта роль отведена плацебо в современных клинических испытаниях. Именно это проделал Джон Хайгарт, когда сравнивал металлические вытягиватели не с отсутствием лечения, а с крашеными деревянными. Исследование с использованием ослепления называется слепым.

Чтобы плацебо хорошо справлялось со своей задачей, оно не должно ничем отличаться от лечения, эффективность которого мы изучаем. В клинических испытаниях лекарств обычно применяют таблетку лактозы [76] , изготовленную так, чтобы ее нельзя было отличить от проверяемого лекарства ни на вид, ни на вкус. Если лекарство вводится инъекционно, то используют нейтральный физиологический раствор, при необходимости подкрашенный. Красители при этом должны быть нейтральными, без собственного биологического действия, способного исказить результат сравнения групп.

76

Лактоза – разновидность сахара, содержится в молоке и состоит из остатков молекул глюкозы и галактозы.

Если у проверяемого лекарства есть побочные эффекты, которых нет у пустышки, это может стать для пациента подсказкой. В таких случаях применяют активное плацебо, содержащее вещества, которые не влияют на исход лечения, но вызывают похожие побочные эффекты. Впервые этот прием был использован в 1964 году: чтобы скопировать побочные эффекты фенотиазина, в пустышку добавляли небольшие дозы фенобарбитала и атропина.

В клинических испытаниях, оценивающих действенность хирургического вмешательства, используют псевдооперации. Попавших в контрольную группу пациентов погружают в наркоз, делают им разрез и зашивают, не совершая больше никаких хирургических манипуляций. Полная имитация операции нужна в этом случае не только для эффективного ослепления, но и чтобы исключить воздействие на течение болезни неспецифических факторов – хирургической раны или наркоза. Благодаря слепым клиническим экспериментам удалось показать абсолютную бесполезность нескольких очень популярных операций. Например, трансплантация дофамин-продуцирующих клеток в головной мозг пациентов с болезнью Паркинсона оказалась не только неэффективной, но и потенциально опасной.

При проверке физиотерапевтических приборов в качестве плацебо обычно используют не включенный в розетку аппарат. Такое сравнение показало, что ультразвуковая терапия при остром растяжении лодыжки не работает. В психотерапии в качестве плацебо используют беседу пациента с психотерапевтом на нейтральные темы. Хотя такое решение спорно: создание идеального плацебо в психотерапии в принципе труднодостижимо [77] .

История ослепления

77

В главе 18 мы будем подробнее говорить о плацебо в современной хирургии и психотерапии.