Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей

Старшенбаум Геннадий Владимирович

– Доктор, у меня болит голова, и я плохо сплю.

– Вот вам рецепт – выпьете вечером одну таблетку, а утром, если проснетесь, еще две.

Пищевая зависимость (F50)

Треть американцев хочет похудеть, треть – прибавить в весе, а треть еще не взвешивалась.

Джон Стейнбек

Пищевая зависимость занимает переходную позицию между химическими и нехимическими зависимостями. Она включает нервную анорексию (греч. orexis – аппетит, жажда, желание) и булимию (греч. bulimia – бычий, неутолимый голод).

Нервная анорексия (F50.0)

«Женщина никогда не должна показываться

на глаза, когда она ест, если только это не будет салат из омаров и шампанское», – говорил Джордж Байрон. Сам он очень боялся растолстеть и регулярно постился, опасаясь в случае нормального питания потерять вдохновение.

В его время нервная анорексия еще была неизвестна, в качестве отдельного заболевания ее выделили лишь в начале XX века. Однако еще Авиценна в 1155 г. привел случай излечения юноши, состояние которого очень напоминало нервную анорексию. В 1689 г. Р. Мортон описал под названием «нервная чахотка» заболевание восемнадцатилетней девушки, у которой сначала наблюдалось подавленное настроение, затем пропал аппетит, а потом больная стала вызывать у себя рвоту и перестала следить за своим внешним видом. Финалом заболевания была крайняя степень истощения и затем смерть.

Название расстройства противоречит его сущности: как правило, аппетит исчезает только на поздней его стадии, типичной для больных является как раз всепоглощающая страсть к еде, указывающая на единый механизм анорексии и булимии как двух форм пищевой зависимости. Классическую триаду симптомов нервной анорексии составляют аменорея, искажение образа тела и энергичная борьба за худобу. Важно отметить, что примерно у половины больных девушек и женщин еще до того, как наступает потеря массы тела, прекращаются месячные.

Различают два типа анорексии. При «ограничительном»(аскетическом) типе у больных не происходит регулярных приступов «обжорства» или они не прибегают к методам принудительного «очищения» (например, в виде самопроизвольной рвоты или злоупотребления слабительными средствами и клизмами). При «очистительном»(булимическом) типе у больных регулярно происходят приступы «обжорства», они используют методы принудительного самоочищения; у них чаще наблюдаются клептомания, алкоголизация и наркотизация.

Чаще всего данное расстройство встречается у опасающихся растолстеть девочек-подростков и девушек из обеспеченных семей. Один случай анорексии приходится на 50 студенток вузов, в театральных училищах – на 20 студенток, в балетных школах и среди манекенщиц – на 14 девушек. В последние десятилетия заболевание все чаще выявляется и у мужчин. Если 50 лет назад соотношение мужчин и женщин, страдающих нервной анорексией, оценивалось как 1:20, то в настоящее время этот показатель составляет, по некоторым данным, 1:4. У половины больных мужчин обнаруживаются гомосексуальность, бисексуальность либо асексуальность. Уровень смертности при этом заболевании выше, чем при других психических расстройствах. Даже если больные тяжелой формой анорексии выживают, у них обнаруживаются необратимые атрофические поражения головного мозга.

Психосексуальное развитие девушек, страдающих анорексией, заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год раньше, чем у сверстниц. Интеллект развит выше среднего, радикал личности обсессивно-шизоидный. Больные старательны и успешны в учебе, избирательно общительны или замкнуты, ранимы, излишне требовательны к себе, склонны изнурять себя физическими упражнениями, способны сохранять повышенную активность даже при долгом голодании.

У больных отмечается дихотомическое мышление по типу «все или ничего», как у пограничных и депрессивных личностей. Поэтому, например, больная оценивает себя в зеркале либо как идеальную, либо как толстую и безобразную и на этом основании считает себя безвольной и отвратительной в целом. Для больных анорексией характерна значительная эмоциональная сдержанность и когнитивная заторможенность. Они предпочитают заурядную, упорядоченную

и предсказуемую обстановку, плохо адаптируются к переменам, к окружающим относятся с повышенным почтением и послушанием. Больные склонны избегать риска и реагировать на стресс выраженным возбуждением или сильными эмоциями. Фокусируются исключительно на процессе самосовершенствования. Указанные особенности личности затрудняют адаптацию к половому созреванию и жизненным переменам, характерным для юношеского возраста. Анорексия часто начинается после того, как девочка прочла о ней или кто-то из знакомых попал с этим заболеванием в больницу. Вызывающим событием может стать фрустрация, связанная с несколько избыточным весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.).

Течениеанорексии разделяют (Коркина и др., 1986; Марилов, 2004) на следующие стадии.

1-я стадия – дисморфофобическая, начинается с появления сверхценных идей чрезмерной полноты и опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, у больного появляется убеждение, что окружающие критически рассматривают его, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохранен, а после периодов голодания – даже повышен. Будучи не в силах справиться с чувством голода, некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам. Характерно разрезание еды на мелкие куски и другие долгие манипуляции с ней. Обычно эта стадия болезни длится 2–3 года.

2-я стадия – дисморфоманическая. Дисморфомания проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные часто разглядывают себя в зеркале и жалуются окружающим на свою полноту. Идеи отношения (плохого отношения окружающих) исчезают, депрессивные переживания уменьшаются, наблюдаются попытки активной коррекции фигуры. Важным симптомом является диссимуляция: больные скрывают от окружающих свой отказ от еды и мотивы этого: делают вид, что съели всю еду, а на самом деле незаметно перекладывают ее на другие тарелки; втайне прячут или выплевывают уже пережеванную пищу; скармливают еду собаке, которую иногда специально заводят для этой цели. Чтобы «пища не прошла в кишечник», перед приемом пищи туго перетягивают талию поясом.

Больные стараются не есть в присутствии людей, вместо еды много пьют, после еды вызывают у себя рвоту, делают клизмы, чтобы сбросить якобы лишнюю массу тела. Часто рвота после еды приобретает навязчивый характер и доставляет больным физиологическое чувство облегчения и удовольствия. В целях «сжигания лишнего жира» они усердно занимаются физическими упражнениями, все делают стоя (читают, пишут, играют на пианино), спят не более 5–6 часов, когда лежат, принимают неудобные позы. Для преодоления возникающей сонливости пьют до литра кофе в день, крепкий чай, много курят.

У больных развивается медикаментозная зависимость: они принимают средства, понижающие аппетит; препараты щитовидной железы, стимулирующие обмен веществ; мочегонные и большое количество слабительных, последние – под предлогом постоянных запоров, развивающихся в результате атонии кишечника. Больные больше не скрывают от окружающих нарушений пищевого поведения, а, напротив, постоянно возвращаются в разговорах к теме похудания, обсуждают различные диеты и физические тренинги.

Обычно больная одна готовит для всей семьи, перекармливает мать или младшую сестру так, что они набирают вес, как бы компенсируя снижение веса больной. Она собирает кулинарные рецепты, с увлечением читает поваренные книги, изучая кухню разных народов. Больная может часами жевать крохотный кусочек пищи; отвергает самую вкусную еду, с жадностью поглощая остатки из мусорных баков, а то и поедая крем для обуви. Важно отметить, что удовольствие от еды пациентки получают только при наличии угрызений совести, чувства вины; они склонны портить или выплевывать пищу.