Атопический дерматит у взрослых: особенности психодиагностики и психоаналитической терапии

Исагулова Елена

Эмоция состоит из комбинаций поведенческих и перцептивных реакций, связанных с верхней лимбико-гипоталамо-ретикулярной системой. Они могут быть выражены несколькими способами, такими как, например, возбуждение, движение и психосоматические реакции. Существуют убедительные доказательства того, что определенные специфические эмоциональные конфликты имеют тенденцию поражать определенные внутренние органы. Например, подавленный гнев, по-видимому, имеет особое отношение к сердечно-сосудистой системе. Зависимые, ищущие помощи тенденции, по-видимому, имеют особое отношение к функциям питания. Конфликт, связанный с общением с другими людьми, по-видимому, оказывает специфическое влияние на дыхательные функции. Франц Алек-сандер связал семь психосоматических расстройств с семью различными типами личности и специфическими эмоциональными конфликтами (Alexsander et al., 1952). Например, бронхиальная

астма связана со страхом ребенка потерять мать. Считается, что гипертония связана с трудностями в контроле собственной агрессивности. Артрит у женщин – это протест против родительской тирании и ограничения мышечных реакций. Язвенная болезнь отражает внутренний конфликт между потребностью быть зависимым и стремлением к независимости. Дерматологические расстройства – следствие конфликта из-за физической близости. Страх смерти вызывает тиреотоксикоз, а враждебные чувства приводят к колиту.

Другие психоаналитики продолжили работу Александера. Макс Шур утверждал, что первоначальные реакции новорожденного на раздражители носят соматический характер и что лишь постепенно ребенок учится контролировать себя (Schur, 1950). Реакция ребенка становится десоматизированной по мере того, как он учится аффективному, когнитивному и поведенческому самоконтролю в ответ на стресс. Психосоматические реакции, которые Шур предпочитал называть соматическими, представляют собой регрессии на раннюю стадию развития: это ресоматизации. Регрессии могут быть вызваны эндокринными изменениями, изменением паттернов сна и бодрствования или травматическими переживаниями.

Андре Грин изучал онкологических больных с болезнью Ходж-кинса, лейкемией и лимфомами и связывал эти заболевания с тяжелой депрессией, вызванной реальной или ожидаемой потерей любимого человека (Green, 1998). Джордж Энгель указывал на связь нарушения мозгового кровообращения, инфарктов миокарда и язвы двенадцатиперстной кишки с депрессией (Engel, 1972). Потеря самоуважения и отказ механизмов Эго могут создать состояние беспомощности и безнадежности. Когда депрессивные чувства попадают на благодатную почву уязвимости органа, созданной конституциональными или генетическими факторами, они могут вызвать тяжелое психосоматическое заболевание. Согласно Энгелю, горе так же важно, как бактерии в производстве болезней, ибо горе, вызванное реальной или угрожающей потерей объекта, влияет на функции лимбической и ретикулярной активирующих систем.

Итак, эмоциональное состояние пациента определенно оказывает значительное влияние на течение органического расстройства, но причинная связь между психологическим конфликтом и хроническим органическим заболеванием все еще не очень ясна. Традиционное различие между органическими и неорганическими нарушениями постепенно исчезает по мере накопления доказательств того, что длительные неорганические нарушения могут приводить к серьезным органическим нарушениям, связанным с определенными и отчетливыми морфологическими изменениями. Во время проведения аналитически ориентированной психотерапии у пациентов с психосоматическими расстройствами может возникнуть понимание значения соматических симптомов, если уделить пристальное внимание эмоциональным конфликтам и фантазиям пациента, а не физиологическим или психологическим механизмам. Было установлено, что изначально эти пациенты боятся признать, что они могут быть психически больными. Они предпочитают верить, что их симптомы обусловлены чисто органическим дефектом, находящимся вне их контроля. Во время психотерапии соматические симптомы заменяются основным психологическим заболеванием, от которого пациент защищался. Простых взаимнооднозначных корреляций между конкретными заболеваниями и психологическими конфликтами не существует, и соматические симптомы могут быть поняты только как выражение слияния нескольких взаимосвязанных фантазий и конфликтов каждого отдельного пациента.

Обзор психоаналитических взглядов на психоаналитическое реагирование личности

В мировой психологии проблема психического развития личности ребенка и влияния обучения и воспитания на развитие в разных направлениях и подходах имеет свои особые трактовки. Наиболее признанной и авторитетной является ее раскрытие глубинной психологией, в рамках которой процесс формирования и развития личности освещен достаточно полно, изучена роль и воздействие неосознаваемых факторов, определяющих потребности личности, ее поведение.

Основным предположением психоанализа является убеждение, что все люди обладают бессознательными мыслями, чувствами, желаниями и воспоминаниями. Касаясь вклада психоанализа, в частности З. Фрейда, Альберт Риманн пишет: «Когда кто-нибудь спрашивает, в чем, собственно, состоят совершившие переворот открытия психоанализа, я бы ответил так: в том, что психоанализ во всей широте понял, исследовал и приобщил к терапевтическому процессу становление человека. По существу, лишь после Фрейда истории болезней действительно стали заслуживать своего названия» (Riemann, 1956, p. 143).

В своей книге «Значение Фрейда для психосоматической медицины» Иоганнес Кремериус пишет об эпохальном открытии Фрейдом значения раннего детского развития, в частности влияния побуждений и потребностей на формирование характера человека (Cremerius, 1956). Одним из важнейших открытий Фрейда является осознание чрезвычайной пластичности и уязвимости раннего детства, важности ранних впечатлений, которые формируют базисную структуру личности человека.

По мнению Фрейда, внутри человека постоянно происходит таинственная война между скрытыми в глубинах психики неосознанными психическими силами и необходимостью выжить во враждебной для человека социальной среде (Фрейд, 2011). Запреты со стороны социальной среды и «цензура» сознания, сталкиваясь с неосознаваемыми влечениями, приводят к душевным травмам, подавляют энергию стремлений. Требования к Эго со стороны Ид, Супер-Эго и социума, к которому индивид должен приспособиться, вызывают огромное внутреннее напряжение. Вследствие тайной внутренней войны (главным ее двигателем являются сексуальные влечения – либидо) личность постоянно находится в состоянии конфликта с собой и социальным окружением (Фрейд, 2010). Эта энергия никуда не исчезает и вынуждена отыскивать пути выхода наружу. Вследствие столкновений и борьбы компонентов личности возникают невротические симптомы, сновидения, ложные действия (оговорки, парапраксисы и т. д.), забывание неприятного.

Зигмунд Фрейд коснулся важнейших составляющих психики человека. Вопрос о мотивах как реальном факторе регуляции поведения, динамики отношений между ее различными (осознаваемыми и неосознаваемыми) компонентами он выдвинул как первоочередный. Но мотивация толковалась как психическая энергия, которая циркулирует в организме и имеет один вектор – направленность на рассеивание и разрядку (Фрейд, 2016).

Развитие чувства реальности и способности различать собственно Я и окружающую действительность происходит постепенно. Главную роль в этом процессе играет мать, которая разумно удовлетворяет потребности ребенка. Если мать слишком заботлива – у ребенка нет необходимости развивать контакты с действительностью, если недостаточно – возникает страх перед угрожающей враждебностью мира. Основы данной теории сформулированы З. Фрейдом, а дальнейшее развитие она получила в работах М. Кляйн, В. Г. Био-на, М. Балинта, Д. В. Винникотта, О. Кернберга, В. Р. Фейрберна и многих др.

Оральная стадия развития личности, соответствующая первому году жизни, характеризуется постепенным развитием и дифференциацией чувства Я. Сначала психика младенца представлена бессознательными влечениями и инстинктами, удовлетворение которых должно быть незамедлительным, а чувство удовлетворения распространяется по всему телу ребенка. Эго изначально оформляется как инстанция, способная отложить удовольствие, а также выбрать способ достижения наслаждения и реализовать его. Позже развивается способность отказываться от непринятых в обществе влечений или способов получения удовольствия, эта функция обычно соотносится со Сверх-Я (Фрейд, 2015). В работе «Норма и патология детского развития» Анна Фрейд подробно описывает поведение и поступки инфантильной (фиксированной на оральной стадии) личности в сравнении со зрелой (Freud et al., 1968).

Следующая стадия развития объектных отношений называется депрессивной. Мелани Кляйн считает главным итогом этого периода способность ребенка справляться с тревогой, подготавливает его к противоречиям и сложностям эдипова комплекса (Кляйн, 2007). Кляйн связывает с объектными отношениями два основных типа тревоги, которые может переживать личность. Персекуторная тревога (страх преследования, боязнь враждебного отношения со стороны окружающих) развивается у людей, для которых характерна высшая параноидно-шизоидная спутанность, а депрессивная тревога (страх потери любимого объекта) свойственна тем, кто не сумел сформировать представление о позитивном и устойчивом собственном Я (преодолеть депрессивную позицию). В первом случае человек не умеет отделять позитивные черты и свойства от негативных и чувствует сильный страх того, что объект (любимая, начальник, приятель) в любую минуту может стать враждебным, агрессивным. Отношения с людьми его пугают в силу непредсказуемости их поведения. Если же субъект не уверен, что заслуживает внимания, одобрения и любви, ему трудно ответить взаимностью на симпатию другого человека (Кляйн, 2009).