Болевые синдромы в неврологической практике
Шрифт:
Дополнительные (наличие которых необязательно, но возможно):
1) ознобоподобный гиперкинез;
2) похолодание и онемение конечностей;
3) диффузный гипергидроз;
4) полиурия или диарея.
Приступ панической мигрени наиболее длителен (1—3 сут.), возникает довольно часто. В межприступном периоде у больных отмечаются выраженные эмоционально-вегетативные расстройства (т.е. психовегетативный синдром), что обусловливает тяжесть этой формы мигрени. «Паническая» мигрень развивается чаще у женщин и характеризуется преимущественно правосторонней локализацией головной боли. Эта форма мигрени в настоящее время включена в международную классификацию.
В детском возрасте также встречается мигрень без ауры, хотя не исключена
Наиболее известны следующие формы: 1) абдоминальная мигрень (пароксизмальные пульсирующие боли в области живота, сопровождающиеся иногда диареей и чередующиеся, как правило, с типичными мигренозными цефалгиями; важно указание на наличие наследственной предрасположенности); 2) приступы доброкачественного пароксизмального головокружения, заканчивающиеся мигренозной атакой, иногда протекающие изолированно как эквиваленты мигрени; 3) гемипаретическая форма с развитием пареза то в правых, то в левых конечностях; наблюдается в раннем детском возрасте (15—18 мес.) и имеет четкую генетическую природу. При наличии у таких детей других неврологических симптомов, длительности паретических нарушений более 60 мин, требуется тщательное неврологическое обследование.
Особенностью детского возраста является также возможность развитиядисфренической мигрени, которая характеризуется возникновением приступообразных поведенческих нарушений: агрессивность, иррациональное поведение, дезориентация длительностью от нескольких часов до 1—3 сут. После приступа дети успокаиваются, иногда засыпают, а при пробуждении жалуются на головную боль. В последующем эти приступы могут трансформироваться в типичные мигренозные атаки с аурой.
Дисфренические проявления возможны и у взрослых в виде вспышек немотивированной тревоги, агрессии, тоски, депрессивных нарушений перед приступом цефалгии.
Мигрень, сопровождающаяся аурой в виде синдрома Алисы, также чаще встречается в детском возрасте. Синдром получил свое название по образному описанию Л.Кэрролла в его книге «Алиса в Стране чудес». Синдром Алисы проявляется внезапным возникновением зрительных иллюзий: люди, предметы кажутся либо удлиненными, либо уменьшенными в размерах, что иногда сопровождается изменением их окраски. Патофизиология подобных нарушений недостаточно ясна, возможно, они связаны с ишемией в бассейне задних мелких ветвей средней мозговой артерии и дисфункцией височной или затылочной долей мозга. Однако L. Golgen полагает, что в основе синдрома Алисы лежит более диффузное нарушение интегративной функции мозга, о чем свидетельствует наблюдающееся иногда сочетание данного синдрома с явлениями агнозии, апраксии, нарушениями восприятия времени, ночными кошмарами, трансами. Обычно в постпубертатном периоде синдром Алисы трансформируется в офтальмическую мигрень (Бадалян Л.О., 1992).
Осложнениями мигрени являются мигренозный статус и мигренозный инсульт. Мигренозный статус — серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, либо (редко) один необычно тяжелый и продолжительный приступ. Встречается редко — в 1—2% случаев. Все симптомы неуклонно нарастают в течение суток или нескольких дней. Головная боль вначале локальная, пульсирующая, становится диффузной, распирающей. Отмечаются многократная рвота, приводящая к обезвоживанию организма, резкая слабость, адинамия. Могут появиться судороги, выраженная общемозговая симптоматика, обусловленная гипоксией, отеком головного мозга и его оболочек. Это подтверждается и результатами обследования больного в период мигренозного статуса: вены сетчатки расширены, полнокровны. На ЭхоЭГ определяются признаки отека головного мозга, ликворное давление повышается. Все это требует госпитализации больного и срочной интенсивной терапевтической коррекции.
Мигренозный инсульт («катастрофическаяформа»
Критериями мигренозного инсульта являются следующие признаки:
1) обязательное наличие в анамнезе мигрени с аурой (не менее двух однотипных атак);
2) очаговые неврологические симптомы инсульта аналогичны, как правило, симптомам ауры, характерной для данного больного;
3) данная атака сходна с предыдущей, но очаговые симптомы полностью не исчезают, а повторяются, колеблются в течение 7 дней;
4) при нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томографии головного мозга) определяется область пониженной плотности в зоне, соответствующей фокальным изменениям, что свидетельствует об ишемии.
Только наличие указанных признаков позволяет связать инсульт с мигренью, так как иногда возможны сочетание двух заболеваний или иные причины инсульта.
Результаты клинического осмотра больных мигренью с аурой во время приступа аналогичны описанным при мигрени без ауры, но отличаются наличием определенных неврологических знаков в зависимости от типа ауры. При этой патологии также имеются некоторые возрастные и половые различия в дебюте мигренозных цефалгий. Мигрень без ауры может возникать у мальчиков в возрасте 5—9 лет, а у девочек — в 14—16; мигрень с аурой — в 10—14 лет у мальчиков и в 15—19 у девушек или в 30—32 у женщин. Достаточно редко встречаются различные формы мигрени (с аурой и без таковой) у одного и того же пациента: у женщин подобные случаи наблюдаются в 5,4%, у мужчин — в 3,5% наблюдений (Stephen D. et al., 1998; Olesen J., 1991).
В межприступном периоде состояние больных с мигренью может быть различным. Некоторые из них считают себя практически здоровыми, они полностью социально адаптированы. У большинства больных, как правило, отмечается артериальная гипотензия, значительно реже наблюдается склонность к артериальной гипертензии. У значительного числа больных одновременно выявляется синдром вегетативно-сосудистой дисфункции различной степени выраженности, проявляющийся колебаниями артериального давления, ярко-красным стойким дермографизмом, наличием сосудистого «ожерелья», склонности к тахикардии, гипергидрозу ладоней, стоп или (реже) диффузному гипергидрозу, гипервентиляционным проявлениям. Максимальная выраженность вегетативных расстройств в баллах — до 40 баллов и выше (при норме до 20 баллов) по данным анкеты, разработанной А.М.Вейном, О.А.Колосовой, А.Д.Соловьевой (1980), наблюдалась у 46% больных. При этом на фоне других вегетативных симптомов преобладали гипервентиляционные — до 70%. Реже встречались вегетативные кризы вне мигренозной атаки (25%), нейрогенные обмороки (15%), а в 34% случаев отмечен синдром нейрогенной тетании. У 35% больных нами был выявлен феномен Рейно. Большинство больных к тому же страдали вестибулопатией и имели склонность к аллергическим реакциям (40%). Все указанные проявления вегетативной дистонии максимально выражены (до 45—52 баллов) в группе лиц с панической мигренью.
В последние годы у больных мигренью в 28% случаев при электрокардиографии обнаружен пролапс митрального клапана, что, по-видимому, свидетельствует о наличии определенной соединительнотканной недостаточности (Polman Y., 1987).
При проведении проб, характеризующих состояние сегментарных отделов вегетативной нервной системы (кардиоваскулярные, время зрачкового цикла), обнаружены определенные изменения, свидетельствующие о наличии смешанной вегетативной дисфункции с преобладанием симпатической гипофункции. Выявлены некоторые отклонения от нормы латентных периодов и амплитуд, вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП) и особенно вызванной сосудистой реакции (ВСР), что косвенно отражает нарушение регуляции сосудистого тонуса (Вейн А.М., Колосова О.А. и др., 1994, 1995).