Болевые синдромы в неврологической практике
Шрифт:
4) наличие хотя бы одного из следующих симптомов: тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь;
5) длительность атаки от 4 до 72 ч;
6) не менее 5 атак в анамнезе, отвечающих вышеперечисленным категориям.
Для мигрени с аурой, кроме перечисленных, обязательны следующие признаки:
1) ни один симптом ауры не длится более 60 мин;
2) полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции;
3) длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли менее 60 мин.
Необходимо помнить также о наличии смены сторон при мигренозных цефалгиях (указание в анамнезе хотя бы изредка на боль в иной половине головы), отсутствии, как правило, неврологических симптомов в межприступном периоде, а также о возникновении мигрени после 50 лет. Обнаруженные несоответствия названным признакам могут указывать на возможность
Клинические особенности мигренозной атаки вытекают уже из определения диагностических критериев. Наиболее часто встречается мигрень без ауры («простая») — 60—72%. Приступы, как правило, начинаются с ощущения боли в привычной для данного пациента области головы (висок, надбровье и др.). В ряде случаев фазе боли могут предшествовать продромальные симптомы: изменения настроения (депрессия, повышенная раздражительность, апатия или возбуждение, немотивированное беспокойство), изменения аппетита: анорексия, гипофагия, булимия. Во второй, собственно болевой, фазе постепенно в течение 2—5 ч нарастает интенсивность боли. При этом, наряду с пульсирующим характером боли, больные часто жалуются на ломящий, давящий, распирающий ее характер (что, вероятно, обусловлено выраженностью дилатации сосуда, растяжением его стенок). По нашим наблюдениям, в 65—70% боль локализуется в одной половине головы, а затем возможен переход и на другую сторону (25—30%). У 20% больных боль с момента возникновения имеет двустороннюю локализацию. При этом нами обнаружено, что преимущественная сторона локализации боли имеет ряд клинических особенностей. Так, правосторонние боли наблюдаются в 50% (не менее 75 атак из 100 локализованы в правой половине головы), а левосторонние — в 20% случаев. Для «правосторонних» характерна большая интенсивность болевых ощущений в приступе, а также наличие вегетативных изменений как в период приступа, так и вне его (тахикардия, перебои в сердце, гипервентиляционные проявления, локальный или диффузный гипергидроз, озноб, иногда полиурия в конце атаки и т.п.). «Левосторонние» приступы мигрени возникают обычно в ночное время суток, более продолжительны, чаще сопровождаются рвотой и отеками на лице. Время возникновения мигренозных атак также имеет определенное значение: «ночные» приступы (т.е. случаи, когда больной просыпается уже с ощущением головной боли) встречаются реже — до 10—15% случаев — и протекают тяжелее: большая длительность, интенсивность боли чаще сопровождаются отеками лица, рвотой, труднее купируются, преобладает левосторонняя локализация боли. У большинства больных приступы развиваются днем, в любое время (утренние, вечерние часы). Важно поведение больного с мигренью во время приступа: стремление лечь, уединиться в затемненной комнате, стянуть голову платком, полотенцем, избегание шума, яркого света. Наиболее часто встречаются следующие сопутствующие симптомы: тошнота — в 60—65%, рвота — 35—40%. Фотофобия может отсутствовать у 25%, а фонофобия — у 15% больных, у ряда пациентов наблюдается повышенная чувствительность к запахам.
При объективном осмотре больные астенизированы, эмоционально напряжены, у некоторых определяется набухшая височная артерия на болевой стороне, иногда ее пульсация видна «на глаз». Часто больные пытаются сдавить височную артерию, так как временное прекращение кровотока уменьшает пульсирующую боль. На стороне боли инъецированы сосуды конъюнктивы, наблюдается слезотечение из одного или обоих глаз, околоорбитальные ткани и височная область зачастую отечны. Лицо бледное, кожа около глаз цианотична в результате отека мягких тканей лица и сдавления капиллярной сети. В неврологическом статусе обычно не обнаруживают каких-либо очаговых изменений, хотя иногда отмечают диффузную гиперестезию при прикосновении к коже головы, лица. Необходимо отметить достаточно часто наблюдающуюся выраженную болезненность в мышцах шеи, черепа, напряжение их при пальпации, более выраженное на стороне локализации головной боли.
Третья фаза мигренозной атаки характеризуется постепенным уменьшением, «затуханием» боли, вялостью, сонливостью, разбитостью (от нескольких часов до суток).
Средняя длительность приступов мигрени без ауры составляет обычно 8—12 ч, хотя, как уже упоминалось выше, имеют значение сторона и время возникновения приступа. Частота приступов мигрени без ауры различна, периодичность их индивидуальна и в значительной степени зависит от влияния провоцирующих факторов, эмоционального состояния пациента.
Определенную роль играют и половые различия. Мигрень у мужчин встречается значительно реже. При этом интенсивность и длительность приступов менее выражены, реже встречаются сопровождающие
Клинические особенности приступов мигрени с аурой имеют сложный генез и обусловлены изменением активации корковых нейронов (распространяющаяся депрессия), сочетающейся с нарушением регионального церебрального кровотока (олигемия) с преимущественным вовлечением в патологический процесс определенной зоны того или иного сосудистого бассейна. Эта форма Чйигрени встречается значительно реже, чем мигрень без ;ауры, — в 30—35% случаев. При этом аура, как правило, характеризуется значительным постоянством клинической картины у одного и того же больного. ! При мигрени с аурой также может существовать фаза иродромы (изменение настроения, астения), но чаще приступ начинается с ауры (1-я фаза), переходящей в долевую — 2-ю фазу и завершающуюся 3-й постприспупной фазой.
Офтальмическая аура (типичная, или «классическая», мигрень) встречается в 27,9% случаев среди других форм мигрени с аурой (при возникновении дисадиркуляции в бассейне задней мозговой артерии) и ^проявляется в виде гомонимных зрительных нарушений: Зигзаги, напоминающие зубцы крепостной стены, искры, молниеподобные вспышки, распространяющиеся на левое или правое поле зрения, сочетающиеся с мерцающим спиралеподобным контуром, перемещающимся в Латеральном направлении, а также с абсолютной или относительной скотомой.
Ретинальная (сетчаточная) мигрень представляет собой приступы, при которых возникает слепота на один глаз или мононуклеарная скотома вследствие дисцирКуляции в системе ветвей центральной артерии сетчатки. В изолированном виде эта форма мигрени встречается достаточно редко, может чередоваться или сочетаться с приступами мигрени без ауры или с офтальмической мигренью.
Офтальмоплегическая мигрень характеризуется мигренозными атаками, сочетающимися с преходящими глазодвигательными расстройствами (односторонний птоз, диплопия, мидриаз на стороне боли и т.п.). Предполагается, что расстройства обусловлены компрессией глазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией и кавернозным синусом или спазмом и последующим отеком артерии, снабжающей кровью глазодвигательный нерв, что приводит к его ишемии. Учитывая топографию глазодвигательного нерва, необходимо помнить, что эта форма мигрени заслуживает особого внимания, так как требует исключения сосудистых аномалий (артериальные, артериовенозные аневризмы).
Гемипарестетическая, или гемиплегическая, мигрень характеризуется развитием пареза руки или гемипареза, сочетающегося с гемигипестезией либо парестезиями, причем эти проявления могут возникать и изолированно (гемипарестетическая форма). Двигательные расстройства редко достигают степени паралича и проявляются в виде затруднения движений, легкой слабости, неловкости в руке. Впервые случаи мигрени, сопровождающейся развитием преходящего гемипареза на стороне, противоположной головной боли, описал Ж.М.Шарко (1887). А.М.Гринштейн (1971) на основе самонаблюдения дал достаточно подробное описание сенсорных нарушений: он ощущал внезапное появление «необычных» (по типу парестезии или гиперестезии) ощущений в пальцах кисти с последующим распространением на всю руку, верхнюю часть туловища, половину лица и языка, а затем возникновение интенсивной пульсирующей головной боли на противоположной стороне.
Редкой формой является базилярная мигрень, возникающая, как правило, в пубертатном периоде у девочек и проявляющаяся преходящими симптомами дисциркуляции в бассейне базилярной артерии: вспышка яркого света с последующим двусторонним расстройством зрения вплоть до слепоты, шумом в ушах, головокружением, атаксией, а иногда даже дизартрией. Возможны кратковременные парестезии в руках, реже — в ногах, сопровождающиеся появлением резчайшего приступа пульсирующей головной боли с преимущественной локализацией в затылочной области, рвотой и кратковременной (30% случаев) потерей сознания, что обусловлено распространением ишемического процесса на область ретикулярной формации ствола мозга. Выделяют также афатическую, мозжечковую, вестибулярную формы мигрени, в ауре которых присутствуют соответствующие симптомы, однако эти формы встречаются достаточно редко.
Как уже упоминалось, нами (Вейн А.М., Колосова О.А., Осипова В.В., 1991) описана особая форма мигрени — вегетативная, или «паническая», мигрень. Особенность этой формы заключается в появлении на фоне типичного мигренозного приступа симптомов панической атаки (согласно классификации DSM- IV), среди которых выделяются основные (или обязательные) и дополнительные. К основным относятся:
1) тахикардия;
2) чувство нехватки воздуха, удушье;
3) эмоционально-аффективные расстройства (страх смерти, тревога, беспокойство).