Болевые синдромы в неврологической практике
Шрифт:
10. Выделяют также группу головных болей, не связанных со структурными поражениями — «Доброкачественные» головные боли. Вэтугруппу относят головные боли, возникающие спонтанно, без вовлечения в процесс структур черепа, лица, краниальных нервов и т.п. Основные критерии: четкая связь б провоцирующим фактором и полное исчезновение боли после прекращения его воздействия.
а) Головная боль от внешнего давления: продолжительное раздражение поверхностных нервов кожных покровов головы при ношении тесных, плотно сжимающих головных уборов, повязок на голове у женщин, очков у пловцов. Боль локализуется в области лба, скальпа, носит колющий, давящий характер и проходит через несколько минут после удаления провоцирующего фактора.
б) Головная боль при воздействии Холодовых стимулов:
в) Доброкачественная кашлевая головная боль: на фоне приступов кашля внезапно возникает головная боль, двусторонняя, острая, достаточно интенсивная, преимущественно в затылочной части, чаще у людей среднего возраста. Она может быть предотвращена задержкой кашлевых движений и прекращается при окончании приступа кашля. Подобные приступы в редких случаях могут возникать при сильном натуживании, при чихании, смехе. В большинстве случаев эта боль проходит спонтанно. Однако при персистирующем ее течении необходимо тщательное обследование для исключения органической ее природы (опухоли задней черепной ямки, возможные аномалии кранио-вертебрального перехода и т.п.).
г) Головные боли, связанные с сексуальной активностью (оргазмическая цефалгия): двусторонняя, тупая, диффузная боль, возникающая в период коитуса, мастурбации, чаще у мужчин, нарастающая по интенсивности вместе с сексуальным возбуждением и достигающая максимума при оргазме. Наблюдается в любом возрасте, возникает не при каждом половом акте, как правило, проходит спонтанно. Чаще встречается у лиц с определенными особенностями личности: эксплозивный тип, эмоционально неустойчивые, тревожно-мнительные черты характера. Однако такие боли могут возникать при наличии внутричерепной гипертензии (изменение ликворного давления при коитусе), при сосудистой патологии головного мозга (аневризма); последнее проявляется более выраженными и длительными болями, с наличием соответствующей неврологической симптоматики, что требует срочного специального обследования.
Все перечисленные формы представляют собой симптоматические головные боли и, как это ни покажется удивительным, составляют, по данным ряда авторов, лишь от 4 до 6% всех форм головной боли. Самостоятельными патологическими формами головных болей являются: мигрень, пучковая, или кластерная, головная боль и головная боль напряжения (ГБН). С этих форм и начинается современная международная классификация, поскольку они наиболее распространены, поражают лиц молодого трудоспособного возраста, а потому находятся в сфере пристального внимания врачей.
4.2. Мигрень
Мигрень — периодические повторяющиеся приступы интенсивной головной боли пульсирующего характера, чаще односторонней, локализующейся преимущественно в глазнично-лобно-височной области, сопровождающейся в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобия), сонливостью, вялостью после завершения приступа. Приступы начинаются в молодом возрасте и имеют наследственный характер. По данным ряда авторов, мигренью страдает от 3—10 до 30—38% населения земного шара. Практически все люди (по данным мировой статистики, 75—80%) перенесли хотя бы один раз в жизни приступ мигрени. Чаще болеют женщины (соотношение женщин и мужчин 3:2 или 4:2), преимущественно в возрасте 18—30 лет. Обычно мигрень возникает в возрасте от 18 до 20 лет, но наиболее высокая частота проявляется в возрасте 28—33 лет (до 70% случаев). Начало болезни в детском возрасте встречается реже, хотя известны случаи мигрени
Мигрень чаще наблюдается среди городского населения, образ жизни которого характеризуется определенной гипокинезией. Кроме возраста и пола значительную роль в возникновении мигрени играют и наследственные факторы. Так, у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции. Если приступы мигрени были у обоих родителей, риск заболевания потомков достигает 60—90% (тогда как в контрольной группе — 11%); если приступы мигрени были у матери, риск заболевания составляет 72%, у отца — 30%. Н.Флатау (1987) показал, что у мужчин, страдающих мигренью, матери болели этим заболеванием в 4 раза чаще, чем отцы. Механизм описанных явлений не совсем ясен: одни авторы указывают на преобладание доминантного, другие — рецессивного типа наследования. Возможно, существенную роль играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма моноаминов мозга, особенно серотонина). Считают также, что наследуется не сама болезнь, а предрасположенность к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители. У родителей лиц, страдающих мигренью, часто наблюдается склонность к артериальной гипертензии, хотя есть указания и на артериальную гипотензию.
Истоки изучения мигрени уходят в глубину веков. Первые клинические особенности мигрени были описаны в трудах Гиппократа, Цельса (I в. до н.э.). Достаточно полное описание этого заболевания принадлежит греческому врачу Аретею Каппадокийскому (I в.), который назвал мигрень — «гетерокрания», т.е. «другая голова», что достаточно ярко определяет состояние больного в момент мигренозной атаки. Гален (II в.) применил термин «гемикрания», чем подчеркнул одну из наиболее характерных клинических черт мигрени — одностороннюю, «половинную» локализацию головной боли. Т Уже в IV в. врачи стали отмечать преходящий характер мигренозных атак и обратимость появляющихся изменений в приступе. В XVIII в. были выделены такие формы мигрени с аурой, как «глазная» мигрень, «гемиплегическая», «менструальная» (Вандер-Линден).
В современной международной классификации 1988 г. мигрень представлена следующими формами:
1. Мигрень без ауры (синоним — простая мигрень).
2. Мигрень с аурой, т.е. наличие перед приступом боли или на высоте ее локальных неврологических симптомов (ранее называли «ассоциированные формы мигрейи»). Внутри этой группы выделяют формы в зависимости от типа ауры: типичная (ранее — «классическая» офтальмическая мигрень); с длительной аурой; с острым началом ауры; мигренозная аура без головной боли — «обезглавленная мигрень», которая характеризуется наличием предвестников, чаще зрительных нарушений Без последующей головной боли. Как правило, эта форма Мигрени чередуется с типичными мигренозными атаками с аналогичной аурой. В зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют офтальмическую, ретинальную, базилярную и другие формы мигрени. В классификации представлены также детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками или сочетаться с мигренью, например: доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей (как эквивалент мигрени, при наличии мигренозного анамнеза), альтернирующие гемиплегии.
Далее выделяют осложнения мигрени: а) мигренозный статус; б) мигренозный инсульт. Оставлена также графа для описания новых видов мигренозных расстройств.
Существенным в представленной международной классификации является выделение диагностических критериев мигренозных цефалгий, к которым относятся следующие клинические признаки:
1) односторонняя локализация головной боли;
2) пульсирующий характер боли;
3) интенсивность боли, снижающая активность больного и усугубляющаяся при монотонной физической работе и ходьбе;