Болевые синдромы в неврологической практике
Шрифт:
Роль изолированных рефлекторных мышечно-тонических синдромов наиболее существенна и явно доминирует среди клинических проявлений остеохондроза позвоночника. Ответственным за их возникновение считается нерв Люшка, рецепторы которого раздражаются в ответ на патологические процессы в позвоночнике, свойственные любому этапу их развития.
Мышечно-тонические синдромы могут проявляться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Излюбленные места их локализации — лестничные мышцы с формированием скаленус синдрома, малая грудная мышца или пекталгический синдром и грушевидная мышца. Нередко малая грудная мышца спазмируется одновременно с большой грудной мышцей, а грушевидная — со средней ягодичной.
Все
Суммируя вертеброгенные причины болей в спине, мы приводим их перечень.
1. Пролапс или протрузия диска.
2. Спондилез.
3. Остеофиты.
4. Сакрализация, люмбализация.
5. Изменения в фасеточных суставах.
6. Анкилозируюший спондилит.
7. Спинальный стеноз.
8. Нестабильность позвонково-двигательного сегмента с формированием спондилолистеза.
9. Переломы позвонков.
10. Остеопороз.
11. Опухоли позвонков.
12. Болезнь Бехтерева.
13. Функциональные нарушения (образование обратимого блокирования).
На последнем пункте следует остановиться особо. Наиболее частая причина болей в спине вертеброгенного характера связана не с морфологическими изменениями в позвоночнике, а с функциональными нарушениями в различных его отделах. Причем функциональные нарушения могут предшествовать морфологическим или наблюдаться на их фоне, морфологические изменения в этих случаях играют роль «locus minoris resistentiae» (Левит К., 1993). Наиболее частое и типичное нарушение функции позвоночника — ограничение его подвижности в двигательном сегменте или обратимое блокирование. Обратимое блокирование — это нарушение, локализованное в межпозвонковых суставах, которое приводит к сильным рефлекторным изменениям. Причинами блокирования могут быть статические или динамические нагрузки, антифизиологические позы и травмы. Блокирование в одном участке позвоночника вызывает функциональные изменения в смежных областях в виде формирования компенсаторной гипермобильности или в более отдаленных областях. Функциональные нарушения в межпозвонковом суставе приводят к раздражению ноцицепторов синовиальных оболочек, что воспринимается пациентом как боль, которая «заводит» описанный выше порочный круг: боль—мышечный спазм-боль—мышечный спазм.
Роль функциональных нарушений в позвоночнике огромна. Обратимому блокированию могут подвергаться и крупные суставы: тазобедренный, плечевой, а также крестцово-подвздошное сочленения. Знание о возможности появления функциональных расстройств без морфологических изменений или только на их фоне делает значительно более перспективными наши подходы к лечению и выдвигает на первый план методы мануальной терапии. (Более детально ознакомиться с проблемой функционального блокирования суставов, принципами мануальной диагностики и терапии возможно, используя монографии Левита К., Захсе И., Янда В., 1993; Иваничева Г.А., 1990, 1997; Хабирова Ф.А., 1991; Lewit К., 1985).
6.5. Боли в спине невертеброгенного характера
Невертеброгенные причины болей в спине возможно разделить на:
1. Миофасциальные болевые синдромы.
2. Психогенные боли.
3. Отраженные боли при
4. Опухоли интраспинальные, экстраспинальные (невриномы, менингеомы).
5. Эпидуральный абсцесс.
6. Метастатические опухоли.
7. Сирингомиелия.
8. Ретроперитонеальные опухоли.
9. Остеоартриты.
Наиболее актуальными для практического врача являются две первые формы невертеброгенных болей в спине, как наиболее часто встречающиеся в клинической практике.
Миофасциальные болевые синдромы проявляются спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек. Триггерные точки располагаются в пределах напряженных, уплотненных пучков скелетных мышц или в их фасциях и могут находиться как в активном, так и в латентном состоянии. Активная триггерная точка — это фокус гиперраздражимости в мышце или ее фасции, проявляющийся в виде боли. При этом боль ощущается не столько в области локализации триггерной точки, сколько в отдаленных от нее областях, т.е. отражается в характерные для данной точки области. Отраженная боль может наблюдаться и в покое, и при движении. Активный триггер очень чувствителен, препятствует полному растяжению мышцы и несколько ослабляет ее силу. При попытке активного растяжения мышцы боль и в самой мышце, и в зоне отраженных болей резко усиливается. В ответ на прямое сдавление активной ТТ появляется «симптом прыжка», т.е. больной бурно реагирует на боль и воспроизводится боль в зоне отраженных болей. Каждая ТТ имеет свою, строго специфичную зону отраженных болей, как правило находящуюся в пределах одного склеротома, но не занимает его полностью. В зоне отраженных болей помимо боли могут наблюдаться вегетативно-трофические проявления (изменение потливости и сальности кожи, изменение цвета, гипертрихозы) и вторичный спазм мышц с формированием в них вторичных Триггерных точек.
Триггерная точка может находиться в латентном состоянии. В этих случаях обнаруживается только локальная болезненность при пальпации места расположения триггера. При этом болей в отдаленных областях не возникает, т.е. латентная триггерная точка не имеет зоны отраженных болей.
Латентные триггерные точки встречаются гораздо чаще, чем активные. При обследовании 200 молодых людей Д.Г.Тревелл и Д.Г.Симонс (1989) обнаружили латентные триггеры у 54% девушек и 45% юношей. Наряду с этим активные ТТ были определены лишь в 5% случаев.
Латентные ТТ под влиянием неблагоприятных воздействий: длительное нахождение мышцы в спазмированном состоянии, переохлаждение, избыточная физическая нагрузка — могут переходить в активную фазу. И, наоборот, активная триггерная точка под влиянием тепла, покоя, массажа может переходить в латентное состояние.
Миофасциальные триггерные точки могут активироваться от ТТ другого происхождения при заболеваниях внутренних органов (инфаркт миокарда, пептическая язва, желчнокаменная болезнь, почечная колика, воспалительный процесс в органах малого таза) и при суставных артритах. Огромное значение в активации ТТ имеют эмоциональные состояния, такие, как тревога, страх, паника, депрессия.
Существует множество других названий, которыми ранее, а подчас и теперь обозначались миофасциальные болевые синдромы. Основные из них: мышечный ревматизм, миалгия, миогелез, миофиброзит, миофасцит, фибромиозит.
Миофасциальные болевые синдромы, как правило, не связаны с остеохондрозом позвоночника и встречаются вне зависимости от него. Тем не менее, возможно осложнение рефлекторного мышечно-тонического синдрома при остеохондрозе миофасциальным болевым синдромом. В этих случаях, на фоне болезненных мышечных уплотнений, появляются активные триггерные точки с зонами отраженных болей.