Болевые синдромы в неврологической практике
Шрифт:
Единственным специфическим феноменом ФМ считается наличие болевых точек, обозначаемых как «Tender Points» (TP). Существование болезненности в определенных зонах на теле больных ФМ было отмечено в самых ранних описаниях. Впервые H. Smyth предложил наличие болевых точек в качестве критерия диагностики ФМ в 1972 г. В последующем на важность выявления специфических чувствительных точек в диагностике ФМ указывали многие авторы (Croft P. et al., 1994). ТР являются главной составной частью современных критериев ФМ. Сами больные могут не знать о наличии у них этих точек, что зачастую вызывает у них крайнее удивление. ТР имеют характерные особенности: чтобы вызвать боль, достаточно легкого усилия; при пальпации можно получить ту боль, которая у больных возникает спонтанно; болевые точки расположены строго в определенных местах, т.е. имеется специфическая карта ТР.
Распределение болевых точек (ТР) при ФМ представлено
Максимальное количество точек неизвестно. Есть описания пациентов, где идентифицировано более 70 точек у одного человека, включая более 30 только на верхней конечности. Интересно, что количество точек выше в несколько раз у женщин по сравнению с мужчинами, а пороги боли у них ниже. У больных ФМ отмечаются более низкие пороги боли не только в зонах ТР, но и вне их. Количество болевых точек и пороги боли коррелируют с выраженностью основных клинических симптомов (White K. P. et al., 1993; Smyth H. A. et al., 1992; puttick M. et al., 1995).
• затылочная область — место прикрепления m. suboccipitalis;
• область шеи — передние отделы пространств между поперечными отростками на уровне С5 и С7;
• трапециевидная мышца — середина верхнего края т. trapezius;
• надостная мышца — место начала m. supraspinatus;
• грудино-реберное сочленение на уровне второго ребра;
• латеральный надмыщелок плеча — 2 см дистальнее;
• ягодичная область — верхний наружный квадрант ягодицы по переднему краю мышцы;
• в медиальной жировой подушке в области коленного сустава.
Исследование ТР очень важно с диагностической точки зрения, так как согласно критериям Американского колледжа ревматологов, именно их количество определяет достоверность диагноза ФМ (11 из 18) (Wolfe К, 1994).
Само понятие «Tender Point» не следует путать с термином «Trigger Point», который используется для характеристики миофасциальных болевых синдромов (МФС) (понятие «Trigger» обозначает запускающий болевой паттерн). Некоторые характерные феномены, разграничивающие эти синдромы, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Сравнение клинических проявлений ФМ и МФС
| Признак | ФМ | МФС |
|---|---|---|
| Соотношение мужчин и женщин | 1:10 | 1:1 |
| Распространенность боли | Диффузная | Локальная |
| Болевой паттерн | Не характерно | Характерно |
| Течение заболевания | Хроническое | Острое |
| Характер боли | Хронический | Острый |
| «Симптом прыжка» | Отсутствует | Присутствует |
| Наличие болезненных мышечных уплотнений | Не характерно | Характерно |
| Гиперчувствительность кожи | Присутствует | Отсутствует |
| Локальное терапевтическое воздействие | Не эффективно | Эффективно |
| Симметричность | Всегда двусторонность | Как правило, односторонность |
| Болевые пороги | Снижены в ТР и вне болевой зоны | Снижены только в болевой зоне |
| Уровень боли по ВАШ | Не выше 50% | Выше 50% |
| Вегетативные проявления | Полисистемные, чаще пароксизмальные | Локальные |
| Нарушения сна | В 98% | Не характерны |
| Депрессия | В 96% | Не характерна |
Подобные попытки разграничения ФМ
Весьма характерно для ФМ присутствие разнообразных алгических феноменов самой разной локализации. Наиболее часты жалобы на головные боли (головные боли напряжения, мигрени, цервикогенные боли), абдоминалгии, кардиалгии, боли в конечностях, туннельные невропатии (синдром запястного канала, нередко носящий симметричный характер). Следует отметить не только разнообразную локализацию, но и интенсивность болевых ощущений, что может служить поводом для хирургического вмешательства. Больные ФМ наиболее часто подвергаются абдоминальным, гинекологическим и даже ортопедическим операциям. При этом, как правило, после подобных вмешательств редко наблюдается полное исчезновение клинических симптомов. С другой стороны, у больных ФМ существует диссоциация между интенсивностью боли и степенью субъективного переживания — уровень боли по ВАШ не превышает 50%. Пациенты ФМ отличаются разнообразными, в основном полисистемными, вегетативными нарушениями. У них в несколько раз чаще, чем в популяции, наблюдаются панические атаки, гипервентиляционный синдром, липотимии и др. Основные клинические феномены ФМ представлены в табл. 2.
Таблица 2
Представленность основных клинических синдромов ФМ
| Клинические синдромы | % при ФМ | % в популяции |
|---|---|---|
| Панические атаки | 59 | 3 |
| Гипервентиляционный синдром | 56 | 7 |
| Мигрень | 22 | 3-20 |
| Головная боль напряжения | 66 | 32-60 |
| Синдром раздраженного кишечника | 53 | 30 |
| Синдром Рейно | 30 | 17 |
| Обмороки | 21 | 8-10 |
| Кардиалгии | 17 | 3 |
| Абдомиалгии | 20 | 2 |
| Туннельные невропатии | 12 | 1 |
Приведенные цифры показывают значительную представленность алгических и психовегетативных расстройств при ФМ. Следует особо подчеркнуть их клиническую сопряженность, так как у каждого отдельного пациента можно всегда обнаружить целый комплекс упомянутых нарушений, что затрудняет выделение «собственно фибромиалгических» феноменов.
Критерии диагноза. Первые попытки установить диагностические критерии первичной ФМ были предприняты Н. Smyth и F. Wolfe в 1972 г. В дальнейшем эти предварительные данные нашли отражение в более обобщенном виде в диагностических критериях Американского колледжа ревматологов 1990 г., которые включают:
1. Наличие диффузной, симметричной, спонтанной боли, имеющей хронический характер (в течение более чем 6 последних месяцев).
2. Наличие 11 из 18 общепринятых болевых точек.
3. Отсутствие признаков какого-либо первичного заболевания. Если у больного имеется симптомокомплекс ФМ и нет достаточного количества «положительных» ТР, то в этом случае можно говорить лишь о «возможной» ФМ.
По-видимому, приведенные критерии не всегда удовлетворяют клинической практике. Однако они в настоящее время являются наиболее удобными и признаются большинством специалистов.