Чему не учат докторов: врачебные хитрости
Шрифт:
Одним из широко известных «малых симптомов» является асимметрия складок на бедрах у грудного ребенка. И хотя этот симптом не строго коррелирует с подвывихом бедра у грудничков, задача «малых симптомов» и знания этих симптомов в том, чтобы доктор заподозрил болезнь и как можно раньше подробно обследовал ребенка на предмет подтверждения или исключения патологии. Все, что требуется от педиатра, обнаружившего асимметрию складок, — отправить ребенка на консультацию к ортопеду и на УЗИ тазобедренных суставов.
Проверка диагноза
После того как доктор принимает решение о предположительном диагнозе, он должен проверить свою догадку. Делается это и для проверяющих, и для убеждения пациента, и для собственной уверенности. Именно для этого чаще всего доктор отправляет пациента на лабораторные и инструментальные методы исследований. Для подтверждения или опровержения своей догадки.
Далеко не всегда анализы и исследования позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз. Бывает так, что результат анализа расходится с клинической картиной. Это может происходить как из-за ошибки в диагнозе, так и из-за лабораторной ошибки, заложенной технологически, самой процедуры выполнения анализа или человеческой ошибки, когда лаборант путает пробы пациентов, а также может объясняться особенностями заболевания или особенностями выполнения теста.
Если диагноз не совпадает с результатом анализа, то это повод для доктора задуматься и проанализировать ситуацию еще раз.
При этом врач должен помнить, что основная ответственность за пациента лежит именно на нем, а не на лаборатории, не на анализе. Помнить, что анализ лишь дополняет и уточняет. Помнить, что, в конце концов, у любого метода есть граница достоверности, то есть в самой технологии постановки анализа уже заложена некоторая погрешность. Иногда эта погрешность достаточно велика. Так, например, при выявлении антител чувствительность и достоверность метода колеблется в пределах семидесяти пяти процентов. А значит, уже из-за технологии выполнения анализа вероятность ошибки при. мерно двадцать пять процентов. Это довольно большая цифра.
При выполнении ПЦР-исследований вероятность ошибки, конечно, поменьше, но в этом случае иногда возникает обратная ситуация — гипердиагностика, когда тестирование проводится в загрязненной лаборатории или чувствительность анализа завышена. И получается, что размножается геном не из пробы, а тот, который попал в пробу извне, иногда буквально из воздуха.
А вот в случае посева вероятность роста микрофлоры значительно ниже, что зависит не только от сред, на которые происходит посев, сроков инкубации, температурного режима, но и от вида микроба. То есть в посеве может вырасти далеко не все, что есть в пробе. Одни бактерии могут расти активнее, другие медленнее. Все это влияет на ответ, искажает картину.
При микроскопии проб на яйца глистов, соскоба на энтеробиоз достоверность результата будет еще ниже. Нет, если яйца доктор найдет и идентифицирует, то диагноз будет подтвержден. Проблема в том, что в связи с технологией анализа, жизненным циклом паразита существует вероятность, что в восьмидесяти процентах случаев яйца паразитов, которые в организме есть, в анализе найдены не будут. И это в случае хорошей лаборатории и точного выполнения методики.
А если лаборатория работает не очень хорошо, то достоверность анализа снижается до пяти процентов. То есть яйца глистов находят у пяти детей из ста зараженных. А у девяноста пяти — не находят.
Про все эти тонкости, по идее, врач должен знать. Более того, мониторировать и отслеживать изменения, которые происходят в лабораторной диагностике.
Подтверждение диагноза результатом лечения. Ех juvantibus
Как ни странно, но в большинстве случаев врач обходится без лабораторного подтверждения диагноза.
И причин тут несколько.
1. Больной страдает «сейчас», и ждать результата анализа ему совершенно некогда. Терапию нужно начинать немедленно.
Подобная картина возникает не только при банальных простудах, но и при «скоропомощных» ситуациях, болевых синдромах, интенсивной терапии.
2. Лаборатории необходимо время для диагностики. Иногда это часы, а иногда, как в случае с посевом, дни и даже недели. «Микробы денег не берут», как говорила одна моя знакомая в ответ на просьбу «ускорить результат» микробиологического посева.
Нередко, пока из лаборатории приходит подтверждение, пациент уже выздоравливает. Например, в случае ротавирусной инфекции, кишечных инфекций, некоторых иных инфекционных заболеваний.
3. Результат анализа не повлияет на тактику лечения. Элементарный пример — простуда, ОРВИ. Можно, конечно, взять у пациента посев и на вирусы, и на бактерии. Только пока все это будет в лаборатории расти, доктор уже вылечит пациента. А может быть, пациент и сам справится, без медикаментозной помощи.
Важно также, даже если допустить, что диагностика будет выполнена практически мгновенно, если, например, пациент сдал кровь на антитела к различным вирусам и на следующий день у доктора есть лабораторный ответ, доктор не будет менять тактику лечения. Кроме того, в патогенезе ОРВИ может принимать участие множество вирусов, причем на некоторые из них еще не сделаны тест-системы, а какие-то и вовсе еще не идентифицированы. А терапия-то та же самая — симптоматическая.
А если бактерия? Посев будет делаться пять-семь дней. Но в случае если температура у пациента держится три дня выше 38 градусов, то доктор уже назначит антибиотик.
Таким образом, результат исследования будет неоправданно дорог, а ценность анализа для пациента и врача будет близка к нулю.
4. Симптомы слишком очевидны. Наиболее типичным примером можно считать ветрянку — ветряную оспу. Симптомы этого заболевания настолько ярки и специфичны, что лабораторное подтверждение, как правило, не нужно.
Или все-таки нужно? Но если делать посев, то результат придет как раз к окончанию лечения. Если делать анализ на антитела, то нужно брать кровь из вены. Оправдано ли такое вмешательство в жизнь больного ребенка? Ему и так плохо, а тут еще медсестра со своей иглой.
5. Качественная диагностика еще не придумана.
Бывает и так, что болезнь есть, описана, но качественной диагностики еще не придумано. И не нужно искать подобное заболевание среди редких болезней. Паразиты, гельминты, простейшие — аскаридоз, энтеробиоз, лямблиоз — распространены достаточно широко, однако лабораторная диагностика этих заболеваний пока еще далека от совершенства.