Чему не учат докторов: врачебные хитрости

Соколов Андрей

Вернемся к пациенту с простудой. Прошло несколько дней. Мы пытались ему помочь, облегчить жизнь, при этом не помешав организму бороться с болезнью.

Если мы «переусердствовали» в помощи, то у больного мог начаться отит. Как? Мы хотели остановить обильный насморк и преуспели в этом. В итоге все результаты борьбы - слизь, микробы — остались в организме. Возникли отек, закупорка евстахиевых труб. В результате — катаральный отит.

Механизм подобного осложнения рассматривается в институтском курсе, поэтому будем надеяться, что вы сами его вспомните. Теперь можно смело утверждать, что мы создали у пациента с простудой ятрогенный отит.

А давайте не будем этого делать. Ведь назначая лечение, мы всегда должны помнить о возможных осложнениях. И о тех, которые могут произойти независимо от наших действий, и о тех, которые могут возникнуть в результате того, что мы «недоглядели» или переусердствовали.

А давайте вспомним, сколько лекарств мы назначаем или сами пьем при простуде? Прописывая эти препараты себе или пациенту, всегда ли мы задумываемся о механизме воздействия лекарственного средства? А о побочных действиях? А о том, может ли назначение тех или иных препаратов привести к негативным последствиям, спровоцировать осложнения?

Если наша задача где-то помочь, а где-то не мешать организму, нужно ли столько назначений? Давайте откроем карту и поймем, без чего можно обойтись. Подозреваю, что в некоторых случаях вы, обдумав патогенез заболевания и механизм действия лекарства, вычеркнете абсолютно все назначения.

И это нормально. Правда, совершенно не согласуется ни с вашей внутренней потребностью помочь, назначить, ни с потребностью пациента что-то делать, получить назначения, начать влиять на болезнь. Суммирование этих усилий может создать схему лечения, которая будет мешать организму справиться с болезнью, вместо того чтобы помогать. Иногда нужно удержать и себя, и пациента от подобных действий, лишних назначений.

Опять вернемся к нашему больному с ОРЗ. На третий день болезни. Мы опять встретились (а это бывает не так часто, если пациент находится дома, а не в поликлинике). Во время осмотра мы отметили, что дыхание пациента не очень хорошо слышно.

То ли фонендоскоп барахлит, то ли наши уши, а то ли и правда имеет место быть приглушенность звука. Нам нужно, в первую очередь, решить, какая из трех причин наиболее вероятна. Предположим, что мы решили, что и уши у нас, и фонендоскоп в порядке. А больной все три дня температурил. То есть в каждый из дней у него были подъемы температуры выше 38 градусов.

Что делать?

Мы знаем, что приглушенный легочный звук может возникнуть незадолго до появления других симптомов пневмонии, и теперь нам предстоит решить — ждать ли еще сутки-двое в надежде, что организм не допустит развития воспаления легких, последовать ли инструкции, которая позволяет назначить антибактериальную терапию при гипертермии более трех дней, посетить ли больного на следующий день.

А давайте все это обсудим с пациентом. Или с его родителями. Ведь это его жизнь и здоровье.

Давайте скажем, что согласно инструкции можно назначить антибиотик. Согласно вашему обследованию, вашему субъективному ощущению, то есть тому, что вы услышали при аускультации, лучше назначить антибактериальный препарат (или вы решите иначе, решите подождать?).

Давайте скажем, что возможна ошибка, что симптомов пока мало, выражены они неярко. Пациент имеет право это знать.

Как имеет право получить назначение антибактериального лечения, чтобы заранее купить антибиотик и быть готовым к его применению, если вы с пациентом решите еще подождать. Ибо есть доля вероятности, причем не такая ужи маленькая, что организм справится сам, криз заболевания благополучно разрешится и назавтра состояние значительно улучшится, уменьшится воспаление, а вместе с ним и температурная реакция.

Предположим, что мы удачно избежали всех «подводных камней» и организм пациента был достаточно силен, чтобы справиться с вирусной инфекцией и не допустить бактериального осложнения. Что же дальше? На работу, в школу, в детский сад?

И каков будет результат?

Что сейчас происходит с организмом? Устал ли он от борьбы с заболеванием, ослаблен ли? Разумеется. Так же как нам после тяжелой работы хочется отдохнуть, так и организму необходимо время для восстановления сил. И не только время, но и строительный материал — питание, витамины, сон, шадяший режим.

Получает ли он его? Или мы выписываем ребенка в школу сразу после окончания заболевания? А потом удивляемся появлению часто болеющих детей, когда ослабленный ребенок идет в школу, «цепляет» новый вирус и опять заболевает.

Мы же не отправляем футболиста на поле сразу, как только сняли гипс? Мы проводим некоторые реабилитационные мероприятия — массаж, ЛФК, физиотерапию.

А после простуды не даем организму даже пары дней для восстановления сил. Довольно жестоко по отношению к нему. Значит, нужно пожалеть пациента, дать ему время на восстановление сил, реабилитацию. И значит, деятельность врача, даже обычного терапевта, должна охватывать не только весь период болезни, но и период реабилитации, необходимый и для восстановления организма, и для профилактики новых заболеваний.

Инструкции. Полезные и устаревшие

Уже много раз выше мы говорили об инструкциях, и, как правило, в негативном аспекте.

Давайте же разберемся, так ли плохи инструкции, как это могло показаться. И зачем они вообще-то нужны. И нужны ли.

Что такое инструкция? Набор неких правил, алгоритм действий, утвержденный на некотором уровне. Например, методичка института утверждена на уровне института, инструкция Минздрава — на уровне министерства, рекомендации ВОЗ — на уровне Всемирной организации здравоохранения.

Инструкции есть весьма полезные, более того, без них невозможно представить нормальную и безопасную жизнь. Примером такой инструкции являются… правила дорожного движения. И эта инструкция полезна абсолютно всем. Пешеходам, которые, следуя инструкции, безопасно переходят дорогу по зебре, на зеленый сигнал пешеходного светофора или по подземному переходу. Водителю, который использует знаки для безопасной езды, в первую очередь для безопасной езды, ибо зная, по какой стороне дороги ему ехать, он поедет в потоке, а не заедет на встречку. Знак крутого поворота предупредит об опасном участке, и водитель избежит кювета.