Чему не учат докторов: врачебные хитрости
Шрифт:
6. У врача просто нет возможности сделать анализ. Иногда в связи с ОМС- или ДМС-инструкциями, иногда в связи с отдаленностью лаборатории, иногда из-за платежеспособности пациента.
Во всех этих случаях подтверждением диагноза будет результат лечения. То есть если больной выздоровел, значит, доктор был прав.
Как вы уже только что прочитали, подобный подход оправдан практически всегда при банальной простуде, некоторых детских инфекциях, а также при гельминтозах.
Анализы
Конечно, если доктор может подтвердить анализ лабораторно, то и ему легче, и пациенту спокойнее.
Но, как мы только что заметили на примере посева, микроскопии, ИФА или ПЦР, у любого метода есть свои ограничения и вероятность ошибки.
Причем если говорить о ПЦР, то ошибка может возникнуть достаточно неожиданно. Вот было все хорошо, лаборатория давала очень верные ответы… а тут раз… и почти у всех обнаруживается хламидиоз.
Конечно, хорошая лаборатория имеет свою систему контроля, хороший врач-лаборант сам заметит неполадку. Но как бы быстро это ни происходило, часть ответов уйдет к докторам с ошибкой.
И с определением антител бывают неточности. И опять-таки это связано с особенностями метода, с особенностями строения самих молекул иммуноглобулинов, с их способностью «прилипать» не только к своим антигенам.
И с точки зрения природы, с точки зрения самозащиты человека — это прекрасно. А вот с точки зрения врача-лаборанта, разработчика тест-систем — довольно неприятно.
Однажды мои коллеги обнаружили, что автоматический анализатор очень авторитетной фирмы, фактически корифея лабораторной диагностики, создает гипердиагностику ЦМВ, то есть находит антитела к ЦМВ в «положительном» титре. И данный «положительный» ответ не коррелирует ни с клиникой, ни с данными других лабораторий и тест-систем.
Оказалось, что проблема даже не в методике или диагностикумах, а в том, что неправильно определена граница «положительного» ответа. Стоило изменить эту границу, и гипердиагностика исчезла, и результат анализа стал совпадать с клинической картиной. Но чем более тонким является исследование, чем точнее должна быть диагностика, тем больше в нее порой закрадывается ошибок, обусловленных особенностями организма. Например, анализ на аллергены.
Про скарификационные пробы мы не будем даже и говорить. Их неспецифичность настолько высока, а риски проведения обследования для пациента столь велики, что лучше просто не использовать этот метод.
Но есть исследование на выявление аллергена по анализу крови. Суть этого метода — в обнаружении в достаточной концентрации иммуноглобулинов класса Е — антител к аллергену, то есть к антигену. Ситуация, похожая на описанную выше ситуацию с ЦМВ.
И проблема возникает та же самая — на антиген-аллерген налипают не антиаллерген-антитела, а похожие, ибо у организма всегда есть в запасе широкий выбор антител — это необходимо ему для быстрой организации защиты от любой внешней агрессии.
Конечно, ученые придумали разные хитрые способы «отмывки», чтобы к антигену прилипло только специфичное антитело… Но природу перехитрить довольно сложно. И как бы лаборанты ни отмывали, в результате анализа на аллергены доктор может обнаружить «береза 2+», например.
Что же делает доктор? Восклицает; «О, у вас аллергия!» А аллергия, как мы помним, частенько выступает как диагноз-индульгенция — есть аллергия, и больше думать не нужно.
Самое интересное, что ученые, придумавшие этот диагностикум, пишут и на бланке, и в инструкции, что «1+» или «2+» являются сомнительными результатами. Таким образом, разумнее их считать отрицательным анализом и искать причину жалоб где-нибудь еще. И там же, в бланке, написано, что только «3+», а еще лучше «4+» могут свидетельствовать об аллергии. Могут. Всего лишь могут.
Но ни доктор, ни пациент этого не видят. По причинам, которые были описаны ближе к началу книги, им выгодно не видеть, им выгоден диагноз «аллергия».
Но мы сейчас говорим о подтверждении диагноза. Есть подтверждение? Нет. А что решили доктор и пациент? Кстати, подобные ситуации возникают иногда и при УЗИ-исследовании, когда возникает «удобный» диагноз, и при посеве, особенно из носа и глотки, в котором всегда есть чему вырасти, и врач легко «притягивает за уши» к результату посева любые симптомы, подгоняя пациента под диагноз и заканчивая все назначением антибиотиков, которые в данном случае, чаще всего, вовсе не нужны.
Ну и что же у нас остается в сухом остатке от подтверждения диагноза?
Лишь голова доктора, которая в курсе не только патологических процессов, того, какие симптомы эти процессы вызывают, но и того, что происходит в лаборатории, чему и насколько можно доверять.
Причина-реакция
Раз уж мы обмолвились об антигенах и антителах, то давайте поговорим о них в том контексте, в котором написана эта книга. Что происходит, когда мы учимся в институте, и потом продолжается в больнице или кабинете? Мы изучаем заболевание, и одним из пунктов этого изучения является диагностика. И в этом пункте написано; «Для подтверждения диагноза необходимо выполнить следующие исследования: посев, ИФА, РСК, ПЦР и т. д.»
И мы приходим на работу именно с этими понятиями: есть болезнь — есть набор подтверждающих анализов. Мы редко задумываемся, а что же эти анализы подтверждают на самом деле. О чем они в действительности говорят? Мы ихтак и именуем — анализ на гепатит, анализ на корь, анализ на сифилис.
И когда к нам приходит ответ из лаборатории «+», «положительно», «обнаружено», то мы радостно ставим окончательный диагноз и сообщаем пациенту; «Вот плюсик — надо лечить».
А между тем все не так уж просто. По сути, мы имеем дело с маркерами всего двух состояний — с маркером причины и с маркером реакции организма.
Давайте отвлечемся ненадолго от анализов и посмотрим несколько шире.
Повышение температуры — это маркер чего? Маркер инфекции, маркер воспаления, маркер реакции иммунитета? А ведь все просто. Повышение температуры — это маркер реакции организма. На что, почему — это уже второй вопрос. И задача врача в том и состоит — определить, на что, на какую причину отреагировал организм повышением температуры. То ли на прорезывание зубов, то ли на перегрев, то ли на инфекцию (а на какую?), толи на аутоиммунный процесс (на какой?) и т. д.