Честный разговор с российским гинекологом. 28 секретных глав для женщин
Шрифт:
Ведь известно, что после перенесенного воспаления или аборта миоматозные узлы начинают расти.
Существуют также ювенильные миомы, которые встречаются у молодых девушек до 25 лет. Считается, что повреждение клеток матки, которое приводит к росту этих узлов, происходит у них во время внутриутробного развития. Клетки-предшественники мышечной оболочки матки очень долго развиваются во время беременности и имеют длинный нестабильный период. В этом нестабильном состоянии они наиболее подвержены различным повреждающим факторам. Таким образом, если клетки получают дефект во внутриутробном периоде, то им в дальнейшем нужен
Диагностические подходы
В то время, когда УЗИ было практически недоступно и качество аппаратов оставляло желать лучшего, диагностировать маленькие миоматозные узлы было практически невозможно. В основном врачам приходилось иметь дело с уже крупными узлами, которые можно было обнаружить руками, или с пациентками, обратившимися с жалобами на обильные менструации. Фактически это были уже запущенные случаи. Именно тогда были сформулированы показания к удалению матки, которые существуют и поныне. В этих показаниях, помимо других пунктов, есть два очень субъективных критерия: «размер матки, соответствующий более чем 12 неделям беременности» и «быстрый рост миомы».
Когда в матке начинают расти миоматозные узлы, сама матка соответственно увеличивается в размерах. Так как в норме она увеличивается только во время беременности, то и увеличение за счет миоматозных узлов тоже стали измерять неделями беременности. К примеру, «миома матки, соответствующая 7–8-й неделям беременности». Оценка размера миомы матки в неделях беременности – вещь крайне субъективная. Матка с миоматозными узлами, как правило, увеличивается неравномерно: узлы растут в разные стороны, какие-то растягивают ее в ширину, какие-то – в длину. Кроме этого, значение в оценке размера матки имеет толщина подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки и высота стояния матки. Все это приводит к тому, что один врач может посмотреть женщину на кресле и сказать, что у нее миома матки 8 недель, а другой, посмотрев, скажет, что там все 12 недель. На самом же деле на операции окажется, что размер матки еле-еле дотягивает до 6–7 недель беременности.
«Быстрый рост» – тоже очень субъективный критерий, так как он напрямую связан с желанием или возможностью правильно определить размер матки в неделях беременности. Критерий «быстрый рост» был введен в связи с опасением, что быстрое увеличение миоматозных узлов крайне подозрительно в отношении злокачественного перерождения миомы. Этот факт неоднократно опровергался, так как было доказано, что в подавляющем большинстве случаев быстрый рост миоматозных узлов не связан со злокачественным перерождением миомы, а является следствием вторичных дегенеративных изменений.
Теперь представьте, насколько удобна ситуация, когда показанием для операции является субъективный критерий в виде размера миоматозной матки более 12 недель или ее быстрый рост. Под этим «субъективным соусом» выполняется наибольшее количество удалений матки, притом что ее истинные размеры могут быть лишь слегка больше нормы.
Тогда как же лечить миому матки?
Прежде всего я хотел бы перечислить все имеющиеся в настоящий момент методы лечения миомы матки.
1. Медикаментозное лечение – агонисты ГнРГ (золадекс, бусерелин, диферелин, люкрин и т. д.), блокаторы рецепторов прогестерона (мифепристон).
2. Эмболизация маточных артерий.
3. Трансвагинальная временная окклюзия маточных артерий (метод находится в стадии клинической разработки).
4. Консервативная миомэктомия (гистерорезектоскопия).
5. Высокочастотный фокусированный ультразвук.
6. Ампутация матки.
Таким образом, кроме удаления матки и пассивного динамического наблюдения, существуют и другие методы лечения.
Теперь о размерах
Несмотря на то что классификация миомы матки по неделям беременности принята во всем мире, на мой взгляд, в эру ультразвуковой диагностики такой подход к определению размеров миомы матки несколько устарел. К помощью УЗИ можно измерить размер каждого миоматозного узла, посчитать их количество и определить локализацию. Такое подробное описание матки, измененной миоматозными узлами, более информативно, чем заключение «миома матки 8–9 недель».
Кроме этого, выбор метода лечения, прогноз заболевания и заключение о возможности беременности зависит от размеров узлов и их локализации.
О выборе метода лечения
Прежде чем описать каждый из перечисленных выше методов лечения миомы матки, обсудим, в каких ситуациях можно допустить простое наблюдение.
Миоматозный узел, появляясь в матке, не сразу имеет большие размеры: он растет из зачатка, и в самом начале его невозможно обнаружить даже при УЗИ. Далее он увеличивается в размерах – и тут «пути» у всех узлов расходятся. Одни узлы достигают какого-то размера и перестают расти, другие медленно, но верно продолжают свой рост, третьи могут вырасти стремительно.
Если в матке был только один узел, возможно, кроме него, больше узлов не появится. Но может случиться и другая ситуация, когда количество узлов будет увеличиваться.
Хотя никто не знает, как поведет себя узел (будет расти, стабилизируется или вообще исчезнет), нужно понимать, что у миомы матки есть стадийность и маленькие узлы – это фактически самая ранняя стадия заболевания, а большие и очень большие узлы – это уже запущенные формы болезни.
Как известно, любое заболевание проще всего лечить на ранней стадии, не является исключением и миома матки. Поэтому, даже если у женщины случайно при УЗИ обнаружены маленькие миоматозные узлы (не более 2–2,5 см), отпускать такую пациентку со словами: «Будем наблюдать. Если вырастут, будем лечить» – равноценно ситуации, когда больной обращается к врачу с жалобами на кашель, а тот вместо лечения говорит: «Понаблюдаем. Разовьется воспаление легких, тогда и полечим». Абсурд, не правда ли?
Уже достаточно давно известно, что современные гормональные контрацептивы способны сдерживать рост маленьких миоматозных узлов, размер которых не превышает 2–2,5 см. Кроме этого, длительный прием контрацептивов обеспечивает профилактику развития этого заболевания (как объяснялось выше, за счет подавления цикличности в женском организме).
Таким образом, при выявлении маленьких миоматозных узлов, даже при отсутствии симптомов заболевания, следует предложить пациентке принимать современные монофазные контрацептивы. В том же случае, если они ей противопоказаны или пациентка категорически возражает против их приема, можно допустить динамическое наблюдение за ростом миоматозных узлов, но УЗИ должно проводиться не реже 1 раза в год. Если узлы начали расти, то следует сразу же начать лечение и не дожидаться дальнейшего их увеличения, даже если симптомы заболевания отсутствуют.