Детский психоанализ
Шрифт:
Рука об руку с приумножением интересов и все более сильным переносом на меня стали возникать до той поры отсутствовавшие объектные отношения. В течение нескольких месяцев его отношение к матери и няне изменилось до нормального и приобрело эмоциональную окраску. Дик открыто выражал желание, чтобы они присутствовали, стремился обратить на себя их внимание и беспокоился, когда они уходили. В его отношениях с отцом также наметились различные и многочисленные признаки нормального развития эдиповой ситуации. В целом, с объектами формировались все более и более прочные отношения. Желание быть понятым, которое прежде отсутствовало, получило новую экспрессивную силу. Дик пытался сделать так, чтобы его поняли, при помощи своего все еще скудного, но стремительно расширяющегося словарного запаса, и старался его всячески обогатить. Плюс ко всему, некоторые признаки очевидно указывали, что у него устанавливаются адекватные отношения с реальностью. С начала его анализа прошло шесть месяцев, его ход и развитие, которое возобновилось по всем основным направлениям и продолжалось все это время, позволяет мне предположить благоприятный прогноз. Большинство специфических проблем, характеризовавших его случай, стали вполне разрешимыми. Так, установить с ним контакт оказалось вполне возможным даже на основе того небольшого количества
Я уже разъясняла, как мне удалось заставить тревогу проявить себя, снизив ее уровень в латентном состоянии. Как только она манифестировалась, у меня появился шанс частично развеять ее, благодаря интерпретации. Однако, тем временем выяснилось, что эффективнее она прорабатывается иным способом, а именно путем ее распределения между новыми предметами и интересами, благодаря чему она унизилась до уровня, приемлемого для Эго. Только дальнейший ход лечения сможет подтвердить, обретет ли Эго способность при таком количественном регулировании тревоги переносить и перерабатывать ее нормальный объем. В случае Дика речь шла, прежде всего, об изменении в ходе анализа основополагающего фактора его развития.
Единственное, что могло сработать в лечении этого ребенка, который был неспособен дать себя понять и чье Эго было закрыто от любого внешнего воздействия, — это настойчивые попытки отыскать доступ к его бессознательному и расчистить пути для развития Эго после смягчения бессознательных трудностей. В случае Дика, впрочем, как и в любом другом, подступы к бессознательному должны были пролегать через Эго. Изменения в ходе анализа доказали, что даже такое, крайне слабое развитие Эго, тем не менее, послужило достаточным условием, чтобы завязался контакт с бессознательным. С теоретической точки зрения принципиально важно, и я особо подчеркиваю, что даже в случае, когда нарушения развития Эго настолько серьезны, чтобы сохранялась возможность повлиять на него и развить как Эго, так и либидо, просто за счет изменений в ходе анализа бессознательных конфликтов. Причем, совсем не обязательно обременять Эго каким-либо специальным обучающим воздействием, даже недостаточно развитое. Если Эго ребенка, который вообще не вступал в отношения с реальностью, смогло выдержать снятие отрицаний при помощи анализа и не разрушиться под натиском Оно, вполне очевидно, что всерьез опасаться, будто у детей-невротиков (то есть в значительно менее экстремальных случаях) Эго может быть сокрушено разрушительным воздействием Ид, просто нет причин. Здесь также стоит отметить, что прежде неподдающийся никакому воспитательному воздействию, применяемому окружающими, в той мере, в какой психоанализ дал Эго возможность развиваться, Дик все больше открывался для такого воздействия, которое теперь могло следовать за инстинктуальными импульсами, мобилизованными анализом, и прекрасно соответствовало задаче контроля над ними.
Нам остался прояснить только вопрос о диагнозе. Доктор Форсайт квалифицировал этот случай как dementia praecox (раннее слабоумие) и посчитал допустимой попытку применить психоанализ. Казалось бы, его диагноз, подтверждался уже тем фактом, что клиническая картина вполне согласуется со множеством типичных признаков dementia praecox у взрослых. Вернемся еще раз к описанию случая: он определялся почти полным отсутствием аффекта и тревоги, бросались в глаза отрицание ребенком реальности и недоступность, отсутствие эмоционального раппорта, негативистское поведение, чередующееся с проявлениями автоматической покорности, нечувствительность к боли, персеверации, — все это симптомы, столь характерные для dementia praecox. Мало того, этот диагноз получил еще одно, дополнительное подтверждение: возможность органического заболевания исключалось на все сто. Во-первых, потому что такового не обнаружил во время обследования доктор Форсайт, а во-вторых, по факту выяснилось, что случай подлежит психоаналитическому лечению. Ведь сам ход анализа послужил мне доказательством и позволил окончательно отмести всякие подозрения о психоневрозе.
Напротив, другой факт — что существенной особенностью случая Дика было именно блокирование развития, а не регрессий вроде бы, противоречил диагнозу dementia praecox. Кроме того, сама dementia praecox чрезвычайно редко встречается в раннем детстве, вплоть до того, что многие психиатры не признают возможность этого заболевания в этом возрасте.
С точки зрения психиатрической практики я бы вообще воздержалась от дискуссии на тему окончательного диагноза, но в целом мой опыт детского психоанализа позволяет сделать несколько общих заключений о развитии психоза в раннем детстве. Я убедилась, что шизофрения значительно чаще встречается в этот период, чем принято считать. Вот несколько причин, почему она, в основном, не выявляется: 1). Родители, особенно из низших классов, как правило, обращаются к психиатру только в самом крайнем случае, то есть когда сами они уже ничего с ребенком поделать не могут. Следовательно, множество случаев так никогда и не попадает под медицинское наблюдение. 2). У пациентов, которых врачу удается обследовать, зачастую невозможно обнаружить наличие шизофрении всего за один короткий осмотр. Вот почему большинство случаев такого рода квалифицируются расплывчатыми определениями «задержка в развитии», «психическая недостаточность», «психопатическое состояние», «антисоциальная тенденция» и тому подобное. 3). Помимо прочего, в отличие от взрослых у детей шизофрения не так бросается в глаза, а ее проявления не вызывают особого удивления. Признаки, которые характеризуют это заболевание, у ребенка заметны намного меньше, так как в более мягких формах они вполне естественны, в том числе, и для нормального развития. Например, заметный разрыв с реальностью, отсутствие эмоционального раппорта, неспособность сосредоточиться на определенном занятии, глупое поведение и бессмысленные речи у ребенка не поражают нас как нечто несообразное. Мы не судим о нем так, как судили бы, если бы подобные признаки наблюдались у взрослого. Избыточная подвижность и стереотипные движения довольно распространены у детей и от шизофренических гиперкинеза и стереотипии отличаются разве что степенью выраженности. Автоматическая покорность должна быть чрезвычайно акцентированной, чтобы родители восприняли ее как-то иначе, чем простое «послушание». Негативистская установка обычно рассматривается как присущая конкретному ребенку «злобность», а диссоциация, обычно, вообще ускользает от внимания взрослых, как явление. Необходимо особенно пристальное наблюдение, чтобы заметить идеи преследования явно паранойяльного характера и ипохондрические страхи, которые нередко содержит фобическая тревога у детей, а, зачастую, этот факт обнаруживается только по ходу анализа. [44] Психотические черты характера встречаются у детей чаще, чем собственно психоз, но при неблагоприятных обстоятельствах они могут привести к развитию заболевания и в более позднем возрасте.
44
Ср. с моей статьей «Персонификация в играх детей», (1929 г.).
Проводя черту под сказанным, могу утверждать, что в полном объеме развившаяся шизофрения встречается у детей гораздо чаще, а присутствие шизоидных черт характера и вовсе более распространенное явление, чем принято думать. Я пришла к заключению, которое нецелесообразно было бы всесторонне доказывать в рамках настоящей статьи, что понятие шизофрении, в частности, и психоза, вообще, в том виде, в каком они встречаются в детском возрасте, должны быть существенно расширены. Полагаю, одной из главных задач детского психоанализа должно стать распознавание и излечение психозов у детей. Приобретенное таким образом психологическое знание, несомненно, внесло бы ценный вклад в наше понимание структуры психозов, а также помогло бы нам добиться более точной дифференцировки в диагнозах, относящихся к различным заболеваниям.
Если толковать предложенный термин в расширительном смысле, как предложено мною выше, думаю, что мы будем вправе классифицировать заболевание Дика как шизофрению. Верно, что оно отличается от типичной детской шизофрении тем, что его проблемой было заблокированное развитие, а не регрессия, которая в большинстве шизофренических случаев наступает уже после того, как была успешно достигнута определенная стадия развития. [45] Более того, серьезность нарушений в данном случае лишь подчеркивает нестандартный характер клинической картины. Тем не менее, у меня веские причины полагать, что дело не только в исключительности, и речь идет отнюдь не об изолированном случае, так как недавно я столкнулась с двумя аналогичными случаями у детей, приблизительно того же возраста, что и Дик. Я склонна думать, что если бы мы проявляли чуть больше проницательности в наших наблюдениях, когда к нам обращаются, то случаи подобного рода распознавались бы гораздо чаще.
45
При всем при том, сам факт, что в ходе анализа Дика удалось установить контакт с его психикой и добиться заметного прогресса за относительно короткий срок, позволяет предположить возможность определенного латентного развития, происходившего параллельно со столь слабо проявленным внешне. Но даже если бы наше предположение оказалось верным, общее развитие этого ребенка до сего времени протекало столь противоестественно вяло, что гипотеза о регрессии с некой ранее достигнутой стадии вряд ли могла получить убедительные подтверждения.
Далее мне бы хотелось подвести итог своим теоретическим выкладкам. Я пришла к определенным выводам на основании не одного только случая Дика, но и многих других, менее ярко выраженных случаев шизофрении у детей в возрасте от пяти до тринадцати лет, а также на основании моего аналитического опыта в целом.
На ранних стадиях эдипального конфликта всецело доминирует садизм. Эти стадии разворачиваются в то же самое время, когда стартует оральный садизм (к которому присоединяется уретральный, мускульный и анальный) и завершаются, когда подходит к концу господство анального садизма.
Защиты против либидных импульсов возникают на более поздних стадиях эдипального конфликта, тогда как на ранних стадиях защиты направлены только против соответствующих деструктивных импульсов. Первая защита, которую устанавливает Эго, направлена против собственного садизма субъекта и против атакуемого объекта, поскольку и тот, и другой рассматриваются как источники угрозы. Природа такой защиты характеризуется жестокостью, не свойственной механизму вытеснения. У мальчиков она направлена, главным образом, против собственного пениса, как исполнительного органа их садизма, и служит одной из самых глубоких причин любых возможных нарушений сексуальной потенции в будущем.
Таковы мои гипотезы относительно нормального и невротического развития людей; рассмотрим теперь происхождение психозов.
На первом этапе фазы, в которой садизм достигает пика своего; развития, атаки ребенка представляют собой насильственные действия. В конечном итоге я пришла к тому, что именно этот этап определяется как точка фиксации dementia praecox. На следующем этапе той же фазы нападения уподобляются отравлению, и в них доминирует уретральные и анально-садистические импульсы. В нем, я считаю, скрывается паранойяльная точка фиксации. [46] Я хотела бы напомнить, что Абрахам подтверждает, что паранойя характеризуется регрессией либидо на раннюю анальную стадию. Мои выводы согласуются также и с гипотезой Фрейда, согласно которой точки фиксации dementia praecox и паранойи следует искать в нарциссической стадии, причем, точка фиксации dementia praecox предшествует фиксационной точке паранойи.
46
Материал, на основе которого я пришла к такому заключению, я намерена привести в отдельной работе, где собираюсь в подробностях изложить доказательства в его поддержку. (Более подробно см. мою книгу «Психоанализ детей»).