Диагностика и лечение болезней суставов

Чепой В М

Отта и др. Иногда боли иррадиируют в область сердца желудка и почек. НАЦЧ./КС

Как говорилось выше, изменения в грудном отделе

88

– ------------------------------

позвоночника обычно возникают позже, когда резко выражен сакроилеит или наступает анкилоз этих суставов. Однако у части больных, особенно у женщин, патологический процесс может уже в дебюте локализоваться в грудном отделе позвоночника.

На рентгенограммах тазовых костей обнаруживаются признаки двустороннего сакроилеита; субхондральный остеосклероз, неровность суставных поверхностей, расширение, а затем сужение суставных щелей.

В большинстве случаев поздняя стадия болезни Бехтерева диагностируется спустя 8-10 лет от нача ла заболевания, но в некоторых случаях, особенно у жен щин, и значительно позже (через 15-20

лет).

В поздней стадии заболевния, как правило, боли в пояснично-крестцовом отделе не беспокоят, поскольку в этом отделе уже развился анкилоз.

Анкилозы реберно-позвоночных суставов обусловливают ограничение экскурсии грудной клетки. Возникает одышка, особенно после еды, поскольку дыхательная экскурсия совершается за счет диафрагмы.

При объективном исследовании обращает на себя внимание изменение осанки. Чаще всего наблюдаются кифоз или кифосколиоз грудного отдела позвоночника, гиперлордоз шейного отдела, сглаженность поясничного лордоза. Имеет место выраженная атрофия прямых мышц спины: больной передвигается, широко расставляя ноги, совершая качательные движения головой (рис. 22).

Раннее развитие деформации позвоночника у больных, по-видимому, связано с тем, что воспалительный процесс возникает не одновременно в различных сегментах позвоночника. а чаще всего с одной стороны, захватывая в дальнейшем новые участки. В результате поражения передних продольных связок и последующего их уплотнения происходит сгибание позвоночника вперед. Одностороннее поражение боковых связок приводит к развитию сколиоза. В тех случаях, когда в первую очеред поражаются боковые связки позвоночника, а передние длительное время остаются интактными, возникает другой тип изменения формы позвоночника, описанный A. Strumpell, - ригидный. При этом спина доскообразная. Обращает на себя внимание уплощение грудной клетки: она находится как бы в положении глубокого вдоха.

Наличие синдесмофитов всех отделов позвоночника приводит к полной неподвижности его, ограничению экс курсии грудной клетки, уменьшению объема легких, поло

9"

– ------------------------------

[Image: Чепой12.jpg]

Рис. 23. Анкилоз к рестцово-подвздо ш -ных сочленений в поздней стадии болезни Бехтерева (а). Синдесмофиты грудного отдела поз-виничника в поздней стадии болезни Бехтерева (б).

жительным симптомам Богданова, Макарова и др. При поражении шейного отдела позвоночника боли носят упорный характер, усиливаются при движении в

– ------------------------------

г " .. ; позвоночнике. Наблюдаются явления окципитальнои или

плечевой невралгии, боли в области сердца, приступы удушья и мышечные судороги. Поражение шейного и верхнегрудного отделов чаще сочетанное, но может быть и изолированным.

Хотя шейный отдел позвоночника поражается на поз-. днем этапе, у некоторых больных процесс может быстро ' прогрессировать и в течение нескольких лет образуются синдесмофиты. Боли возникают главным образом при движении или ночью в результате нахождения продолжительное время в одном положении. При пальпации определяется болезненность в области затылочных ямок, а также задней группы шейных мышц. Образование син-десмофитов сопровождается мучительными болями, появляются головная боль, головокружение. Периодически повышается артериальное давление. Осанка становится типичной (так называемая поза просителя). Движения во всех направлениях затруднены, и больной вынужден поворачиваться всем телом, чтобы посмотреть в сторону. Расстояние от подбородка до рукоятки грудины сокращается до 4-б см (норма 18-22 см). Самопроизвольное смешение шейных позвонков - редкое осложнение, вызывающее сильную боль в шейном отделе, которая распространяется на затылочную и нисочную части головы.

На рентгенограммах в поздней стадии болезни Бехтерева выявляется частичный или полный анкилоз крестцо-во-подвздошных суставов, оссификация фиброзного кольца, прежде всего на уровне Т\ц и L[AMP]brvbar;, склерозирование покровных пластинок и неровность их контуров, изменение формы тел позвонков и межпозвонковых дисков, реже деструкция краев тел позвонков-дисцит (рис. 23).

Спондилодисцит может наблюдаться и в ранней стадии заболевания, охватывая несколько позвонков. У таких больных редко обнаруживают синдесмофиты. В этих случаях дифференциальная диагностика затруднена и болезнь Бехтерева легко спутать с инфекционным спондилитом. Начало дисцита совпадает с тяжелой физической работой, перенапряжением. Больные отмечают при движении острые боли, которые стихают в состоянии покоя. На рентгенограмме определяются сжатие передней части покрывающей пластинки и деструкция.

При гаммасцинтиграфии с 9J" Те выявляется картина, характерная для болезни Бехтерева. Наши наблюдения показали интенсивное поглощение ""'Tc на всем протяжении позвоночника, крестцово-подвздошных суставов,

– ------------------------------

гребешков подвздошных костей. Усиленное поглощение указанных изотопов связано с новообразованием костей (остеобластический процесс), поскольку в этой стадии воспалительные признаки в позвоночнике отсутствуют (рис. 24). При этой форме обычно нет резкого снижения трудоспособности, больных переводят на легкую работу.

Ризомелическая форма болезни Бехтерева встречается в 17-18% случаев и характеризуется развитием спондилоартрита и сакроилеита, а также поражением плечевых и тазобедренных суставов. При вовлечении в процесс только плечевых суставов течение болезни благоприятное. Нарушение функции происходит исключительно редко. В таких случаях, помимо болей в спине, отмечаются боли в плечевых суставах, возникающие преимущественно при движении, физической нагрузке. Боли охватывают весь плечевой пояс. При пальпации определяются болезненность в области пораженного сус-тава, иногда повышение местной температуры и при

– ------------------------------

[Image: Чепой13.jpg]

^:). Рентгенограмма тазобедренных суп-авов больного болезнью Бехтерева.

СубхОНДральныЙ остеосклероз, очаговый остеопороз головки бедренной кости.

сужение суставных щелей.

пухлость. Обычно артрит плечевых суставов нестойкий и не приводит к ограничению функции, но у некоторых больных развивается хронический артрит с резкой атрофией мышц и ограничением движений.

У большинства больных тазобедренные суставы поражаются одновременно с позвоночником или некоторое время спустя. Ризомслическую форму болезни Бехтерева трудно диагностировать, если поражение тазобедренных суставов предшествует патологии позвоночника. При этом симптоматика скудная, отчетливые признаки воспаления отсутствуют. Больные жалуются на боли в тазобедренном суставе (чаще всего при движении, ходьбе), иррадиирующие в пах, бедро, а иногда и в коленный сустав. Сначала боли рецидивируют при физическом перенапряжении, в дальнейшем становятся продолжительными или постоянными и более интенсивными. Сравнительно часто заболевание начинается с изолированного одностороннего коксита. Ограничение движений в тазобедренном суставе наступает рано, сначала из-за болей, затем в результате мышечных контрактур. Образование контрактур и вовлечение в процесс сухожилий вызывают ограничение ротационных движений в тазобедренном суставе.

– ------------------------------

Нередко коксит при болезни Бехтерева на протяжении нескольких лет развивается без отчетливых клини-. ческих признаков. У 50 % больных он сочетается с поражением коленных суставов. В отличие от ревматоидного поражения суставов коксит при болезни Бехтерева значительно реже приводит к грубым деструктивным изменениям (рис. 25).

При рентгенографическом исследовании выявляются различные изменения, зависящие от стадии и давности болезни. В ранней стадии процесса на рентгенограммах выявляется незначительный остеопороз. Однако в отличие от ревматоидного артрита узурация краев суставных поверхностей наблюдается значительно реже. Для болезни Бехтерева более характерно раннее развитие, продуктивных изменений. Уже в начальной стадии нередко на рентгенограмме можно обнаружить уплотнение хрящевой ткани сустава, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты. Суставные щели суживаются в поздней стадии заболевания. Важно отметить, что у большинства больных с поражением тазобедренных суставов анкилозирование происходит без предшествующей деструкции костно-хрящевой ткани. В процессе длительного наблюдения за больными удалось установить, что в области тазобедренных суставов на фоне почти нормальной костной структуры и формы суставной щели хрящ ;