Дискурсивные практики современной институциональной коммуникации
Шрифт:
• истории (патрон-клиентские отношения в древних обществах);
• политологии (патернализм как форма общественного устройства);
• психологии (патернализм как ментальная установка);
• экономике (патернализм как стиль управления);
• философии права (патернализм как ограничитель свободы личности во имя ее благополучия);
• теории медицинской коммуникации (патернализм как модель коммуникации между врачом и пациентом);
• педагогике (патернализм как принцип воспитания).
В названных выше подходах патернализм довольно подробно описан как социальная практика, вместе с тем его дискурсивная составляющая исследована слабо. В данной работе нами предпринята попытка восполнить этот пробел и описать дискурсивные свойства
Исследование патернализма в медицинской коммуникации сосредоточено на выявлении его роли в осуществлении эффективного коммуникативного взаимодействия между врачом и пациентом. В них патернализм предстает одной из моделей отношений между врачом и пациентом (Emanuel Е., Emanuel L., 1992; Elwyn et al., 1999; Roter, Hall, 1992; Byrne, Long, 1976; Quill, Brody, 1996; Ende et al., 1989; Strull et al., 1984; Wadsworth, Robinson, 1976).
Разграничение моделей базируется на разной степени участия пациента в принятии решения о методах лечения (т.н. концепция принятия общего решения; англ. shared decision-making) и представлении врача и пациента об автономии пациента, под которой в теории патернализма понимается возможность и способность человека самостоятельно (автономно) принимать решения и действовать, руководствуясь ими. Г. Элвин и др. предложили представлять все многообразие этих моделей в виде континуума, крайними полюсами которого выступают патерналистская модель (paternalistic), предполагающая, что решение врач принимает без участия пациента, и модель информированного выбора (informed choice), предполагающая, что решение пациент принимает самостоятельно, а роль врача заключается в исчерпывающем информировании (Elwyn et al., 1999: 202).
Рис. 1. Характер отношений между врачом и пациентом
Основываясь на наблюдениях за общением врача и пациента, Э. Эмануель и Л. Эмануель (Emanuel Е., Emanuel L., 1992) выделяют четыре модели отношений между врачом и пациентом:
• патерналистская (paternalistic);
• информативная (informative);
• интерпретативная (interpretative);
• делиберативная (deliberative).
Суть патерналистской модели состоит в том, что интеракция между врачом и пациентом ориентирована на врачебное вмешательство, не предусматривающее активного участия пациента в процессе принятия решения о методах лечения. Врач анализирует состояние пациента, выбирает метод лечения и убеждает пациента в том, что выбранный метод оптимален. Патерналистская модель предполагает наличие общих для врача и пациента представлений о том, что выздоровление «любой ценой» является благом для пациента. Врач выступает представителем интересов пациента, а роль пациента в принятии решения относительно методов лечения минимизируется. Модель предполагает также, что после выздоровления пациент будет благодарен врачу, даже если он на определенном этапе лечения был против каких-либо методов, на которых врач в итоге настоял. В рамках данной модели вопрос выбора между возможностью пациента самостоятельно принимать решения и его благополучием решается в пользу последнего.
Основное отличие патерналистской модели от других заключается в том, что в ее рамках пациент практически не участвует в процессе принятия решения относительно методов лечения, в то время как в рамках других моделей пациент вовлечен в этот процесс. В рамках информативной модели врач предоставляет пациенту исчерпывающую информацию о заболевании, методах лечения, побочных эффектах для того, чтобы пациент смог самостоятельно принять решение. Интерпретативная модель отводит врачу роль ментора, который помогает пациенту осознать его жизненные приоритеты и выбрать соответствующий метод лечения (если, например, речь идет о паллиативной медицине).
Выводы теоретиков медицинской коммуникации, резюмированные в таблице 1, представляют собой наблюдения за этикой медицинского общения, которые, однако, при рассмотрении их сквозь призму дискурс-анализа предстают, с одной стороны, областью дискурсивности медицинского дискурса (в терминологии М.В. Йоргенсен и Л. Филлипс), с другой стороны, дискурс-строем патерналистского общения, в рамках которого разные дискурсы «борются» между собой за наделение смыслом узловых точек коммуникации (ср., например представление о роли врача). На основании этого, а также исходя из положения, что элементы патерналистской коммуникации могут быть идентифицированы в различных типах дискурса – бытовом, профессиональном, государственном (см. сферы изучения патернализма), с точки зрения коммуникативно ориентированного исследования мы рассматриваем данное явление как дискурс, а именно как дискурс патерналистских отношений.
В понимании дискурса мы исходим из точки зрения Э. Лакло и Ш. Муфф (Laclau, Mouffe, 2001; цит. по: (Йоргенсен, Филлипс, 2008) о том, что дискурс формирует социальный мир через значения. Значение, в свою очередь, не постоянно, т.к. язык находится в непрерывном изменении. Следовательно, ни один дискурс не завершен, они постоянно изменяются вследствие контакта друг с другом. Ключевой в этой теории служит идея о том, что различные дискурсы ведут борьбу за фиксацию значения в языке.
В рамках данного подхода дискурс трактуется как совокупность фиксированных значений в пределах специфической области. Все знаки внутри него Э. Лакло и Ш. Муфф называют моментами. Их значения закреплены посредством отличий друг от друга, т.е. значение отдельного знака определено его отношением к другим знакам. Дисурс сформирован благодаря частичной фиксации значений вокруг некоторых узловых точек.
Таблица 1
Основные характеристики моделей отношений между врачом и пациентом
Узловую точку Э. Лакло и Ш. Муфф определяют как «привилегированный знак, вокруг которого упорядочиваются и приобретают свое значение другие знаки» (Йоргенсен, Филлипс, 2008: 57). В дискурсе патерналистских отношений, на наш взгляд, узловой точкой выступает знак «забота», вокруг которого выстраивается система значений таких знаков, как: «автономия», «самостоятельность», «дееспособность» и др. Они приобретают значение в связи с этим знаком.
Фиксация значений знаков и конституирование дискурса происходят за счет исключения всех других возможных значений знака, всех других способов, которыми знаки могут быть связаны друг с другом. Таким образом, дискурс предстает как ограничение возможностей, как «попытка остановить незаметное «скольжение» знаков по отношению друг к другу» (там же). Совокупность возможностей, которые дискурс исключает, авторы называют областью дискурсивности: «Область дискурсивности – это резервуар для «добавочных значений», возникающих в артикуляционной практике, т.е. значений, которые имеет или имел каждый знак, но которые исключены определенным дискурсом ради создания единства значений» (там же). Дискурс патерналистских отношений в медицинском общении конституируется, на наш взгляд, за счет того, что он отграничивает себя от более мягких способов трактовки понятия «забота» в информативной, интерпретативной и делиберативной моделях, которые определяют ее не как непосредственное вмешательство в дела другого, а как информирование пациента о возможностях выбора между видами лечения и рисках, которые они влекут за собой.