Энциклопедия клинической урологии

Фомкин Роман Николаевич

Размеры почек у детей различны в зависимости от их возраста: у новорожденных 4,5 x 2,7 см, к году эти размеры увеличиваются вдвое, а к 13–14 годам – в 7 раз. Почки у детей относительно большие, а поясничная часть позвоночника сравнительно короткая, поэтому на рентгенограммах нижние полюса почек расположены близко к гребню подвздошной кости, а иногда находятся на уровне последнего.

Определение размеров почек имеет большое диагностическое значение при многих заболеваниях (пиелонефрите, опухолях, нефрогенной гипертензии и т. д.). Почки обладают физиологической «дыхательной» подвижностью в пределах тела одного позвонка. Большая подвижность свидетельствует о нефроптозе, отсутствие смещения – о дистопии или поражении околопочечной клетчатки (паранефрите, педункулите).

Нормальная лоханка почки имеет большое количество вариантов. Клиническое

значение имеют два наиболее часто встречающихся типа лоханки: внепочечный и внутрипочечный. В первом случае почти вся лоханка выходит за пределы почечного синуса и мало закрыта паренхимой, во втором – лоханка находится внутри синуса и со всех сторон прикрыта паренхимой. Внепочечная лоханка чаще всего имеет шаровидную или грушевидную форму, внутрипочечная – треугольную. Вместимость почечной лоханки с чашечками в среднем составляет 5 мл. Об этом следует помнить при выполнении ретроградной пиелографии. Принято различать большие и малые почечные чашечки, размеры и число которых различны. Большая чашечка имеет шейку и верхушку, от которой отходят малые чашечки, располагающиеся обычно в дорсальном и вентральном направлениях.

Такое расположение малых чашечек не всегда позволяет получить их изображение на урограммах, выполненных только в одной проекции. Малая чашечка имеет шейку – место отхождения от большой чашечки, собственно чашечку и свод (форникс) – часть чашечки, окружающая у основания конусовидный сосочек.

Большое значение в процессах выделения и резорбции мочи имеет форникальный аппарат почки. Он состоит из проксимальной части малой чашечки, ее форникса, сосочка и прилегающих нервных, венозных и лимфатических образований. Функциональное или органическое поражение форникального аппарата является основным патологическим звеном в возникновении форникального лоханочно-почечного рефлюкса, который может явиться причиной развития резорбтивной лихорадки, острого пиелонефрита, гематурии. Подобная ситуация может возникнуть при окклюзии конкрементом верхних отделов мочевых путей, при нефроптозе, стенозе почечной вены и т. д.

Мочеточники на всем протяжении имеют четыре физиологических сужения:

1) в месте перехода лоханки в мочеточник;

2) над подвздошными сосудами;

3) в предпузырном отделе (юкставезикальная часть мочеточника);

4) в интрамуральном отделе.

Мочеточник состоит из трех цистоидов – веретенообразных резервуаров, между которыми на уретрограмме обычно заметны сужения. Длина мочеточника взрослого человека составляет 25–30 см, наружный диаметр – 1,0–1,3 см, внутренний диаметр – 0,4–0,6 см.

Длина мочеточника у новорожденного составляет 5–7 см. В поясничном отделе значительно расширен, имеет коленообразные изгибы; к первому году жизни длина мочеточника достигает 9–10 см, к 2 годам – 13–14 см, к 5, 7, 16, 18 годам – 10, 15, 20, 25 см соответственно. Длина интрамурального отдела мочеточника с возрастом также претерпевает значительные изменения: у новорожденных длина этого отдела варьирует в пределах 4–6 мм, а у 12-летних детей достигает 10–13 мм. В последующие годы жизни длина данного отдела мочеточника не увеличивается.

В мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка – место перехода мочевого пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку (заросший урахус). Дно – наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин – в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка – суженная часть мочевого пузыря, граничащая с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом.

В наполненном мочевом пузыре различают переднюю, заднюю, верхнюю, правую и левую боковые стенки. На рентгенограммах нормальный мочевой пузырь, наполненный рентгеноконтрастным веществом, имеет овальную (у женщин) или шаровидную (у мужчин) форму и ровные четкие контуры. Нижняя граница мочевого пузыря обычно расположена на уровне верхнего края симфиза лобковых костей или чуть ниже.

У новорожденных мочевой пузырь выступает над симфизом; с возрастом он постепенно опускается в малый таз. Объем мочевого пузыря у новорожденных колеблется в пределах 50–80 мл, с возрастом он увеличивается. Емкость пузыря для каждого возраста определяется по формуле: 146 - f - (6,1 x на возраст).

Мужской мочеиспускательный канал образует две кривизны: первая, выпуклостью книзу, огибает лобковый симфиз (curvatura subpubica), вторая, выпуклостью кверху, обращена к корню полового члена (curvatura praepubica). На уретрограмме мочеиспускательный канал имеет ровные гладкие контуры и изображается в виде изогнутой полосы неодинакового диаметра. Наружный сфинктер мочевого пузыря делит мужской мочеиспускательный канал на два отдела – передний и задний, каждый из которых в свою очередь делится на две части. В переднем отделе уретры различают пенальную (на протяжении полового члена) и бульбозную (расширенную в виде луковицы) части, а в заднем – мембранозную (прободающую membrana urogenitalis) и простатическую (окруженную предстательной железой).

Женский мочеиспускательный канал значительно короче и несколько шире мужского, на уретрограмме он выявляется в виде короткой широкой полосы с ровными контурами Исследование уродинамики. Выведение мочи – это синхронная моторная деятельность верхних и нижних отделов мочевых путей, которая обеспечивается нервно-мышечным аппаратом чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. В стенках малых чашечек имеются два мышечных сфинктера с циркулярно расположенными волокнами – m. sphincter fornicis и т. sphincter calycis. От свода чашечки в почечную паренхиму проникают пучки мышц, приподнимающие форникс чашечки при ее опорожнении, – m. levator fornicis, а вдоль чашечки располагаются m. Longitudinalis calycis. Эта группа мышц, снабженная большим числом нервных окончаний, обеспечивает отток мочи из собирательных трубочек в малые чашечки, а из них в большие чашечки. Особенности строения и функции позволяют разделить мочевой тракт на несколько уродинамических отделов. Одним из них является лоханка с лоханочно-мочеточниковым сегментом. В этом отделе мышечный аппарат лоханки функционирует как детрузор, а лоханочно-мочеточниковый сегмент – как сфинктер, который замыкает и размыкает этот сегмент. В. последнем находятся кавернозоподобные сосудистые образования, которые при наполнении их кровью вызывают локальное сокращение мускулатуры в зоне их расположения. Аналогичные кавернозоподобные образования находятся в некоторых других отделах мочеточника, обеспечивая детрузорно-сфинктерную динамику лоханочной системы и мочеточника. В мочеточнике различают 2–4, чаще 3, динамические секции – в верхней, средней и нижней третях его, каждая из которых называется цистоидом.

Поступление мочи из почки в чашечно-лоханочную систему и опорожнение ее происходят в две фазы, диастола – накопление мочи в чашечке или лоханке, систола – опорожнение. Диастола в чашечке длится 4 с и сменяется систолой продолжительностью 3 с, пауза между ними равна 5–9 с. Лоханка обычно опорожняется не полностью, сокращается 4–5 раз в 1 мин, т. е. каждые 10–12 с, с длительностью систолы 2–3 с. В вертикальном положении тела лоханка опорожняется в 2–2,5 раза быстрее, чем в горизонтальном. Из лоханки моча эвакуируется в верхний цистоид мочеточника.

Цистоиды мочеточника расслабляются и сокращаются поочередно. Если верхний цистоид находится в фазе сокращения, то средний проходит фазу расширения, принимая мочу из верхнего, а нижний в это время, сокращаясь, изгоняет мочу в мочевой пузырь. В результате этого на экскреторных урограммах нормальный мочеточник представлен только теми цистоидами, которые в момент выполнения снимка находятся в фазе диастолы. Заполнение рентгеноконтрастным веществом мочеточника на всем протяжении свидетельствует о нарушении его нервной регуляции и мышечного тонуса, приводящем к дисгармонии уродинамики. Цистоидная функция мочеточника позволяет предохранить форникальные аппараты почки от внезапного повышения внутрилоханочного давления, которое может сопровождаться возникновением лоханочно-почечных рефлюксов. Сокращение каждого цистоида мочеточника происходит 1 раз в 20 с. Вместе с тем урорентгенокинематографические исследования последних лет указывают на возможность непрерывных перистальтических волн сокращения по всему мочеточнику. Вопрос о характере моторики мочеточника нуждается в дальнейшем изучении. Опорожнение мочевого пузыря начинается с сокращения треугольника Льетода и зоны, находящейся за межмочеточниковой складкой. Вслед за этим происходит сокращение всего мочевого пузыря. В этот момент внутрипузырное давление достигает 35–40 см вод. ст. Сокращение детрузора вызывает укорочение и раскрытие шейки мочевого пузыря (внутренний сфинктер), одновременно происходит расслабление наружного сфинктера. Растяжение заднего отдела уретры и прохождение по нему мочи приводят к рефлекторному усилению сокращения мочевого пузыря.