Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей.
Шрифт:
Лабораторные методы исследований гормонов сложны, на них влияет множество факторов, которые искажают результаты анализа. В связи с этим эндокринолог должен работать в очень тесном сотрудничестве с лабораторией, уточняя, какой метод исследования использован, каковы правила подготовки больного к исследованию, а также принятые нормы исследуемых параметров. Некритичное использование параметров лабораторных тестов и рекомендаций по их проведению, представленных в научной литературе, приводит к серьёзным диагностическим ошибкам, неправильной трактовке результатов и ошибочным решениям.
Ошибки гормонального лабораторного обследования больного могут быть совершены на нескольких этапах.
• Подготовка
не соблюдено время взятия крови;
проблемы забора образца (крови, мочи и т. п.),
например в не подготовленную специально пробирку и др.;
не соблюдены условия транспортировки взятых образцов; не учтены биологические вариации исследуемого параметра;
неверно выбран стимулятор секреции гормона.
• Проведение лабораторного исследования:
не учтена специфичность исследования;
не проведена стандартизация теста;
допущены технические ошибки в выполнении исследования;
не учтен эффект «крюка»;
на результат повлияли эндогенные антитела к исследуемому показателю;
был выбран проблематичный, ненадёжный метод исследования.
• Анализ результатов исследования:
неадекватный выбор референтных значений;
перепутаны единицы измерения;
ошибочная интерпретация полученных результатов.
С этапом подготовки к исследованию связана приблизительно половина случаев лабораторных диагностических ошибок, с проведением самого исследования в лаборатории – только 20 %. Даже в стационарах, где к точности лабораторного исследования обычно проявляют повышенное внимание, ошибки на этапе подготовки к исследованию достигают 1 %. Однако и этого достаточно для провоцирования клинической ошибки. Часто для предотвращения таких ошибок достаточно чётко написанной инструкции по подготовке больного к исследованию и взятию у него исследуемых биологических проб (крови, мочи и т. п.).
Примеры ошибок на этапе подготовки к исследованию:
• неверно взята кровь или отсутствует маркировка взятого образца;
• не указано необходимое для интерпретации данных время взятия пробы или оно неверно указано;
• перепутаны пробирки;
• гемолиз;
• липемия;
• время доставки в лабораторию просрочено;
• нарушен температурный режим транспортировки пробы.
Некоторые рекомендации бывают очень простыми, например забор образца крови в соответствующую пробирку и обеспечение своевременной доставки взятой крови в лабораторию с соблюдением температурного режима доставляемого образца. В более сложных случаях, с обстоятельным списком рекомендаций можно ознакомиться в Интернете по адресу www.diagnosticsample.com.
Чтобы убедиться в том, что два или более образцов крови действительно взяты у больного в разное время, следует учитывать естественную биологическую вариабельность параметров организма – значения не должны совпадать (табл. 6.2). Величину вариабельности исследуемого параметра можно уточнить в Интернете по адресу www.westgard.com/intra-inter.htm, где представлен достаточно полный список биохимических параметров человека. Используют также простой расчёт, в который включён период полувыведения (t1/2) исследуемого параметра: для эндогенных гормонов и маркёров опухолей изменения концентрации на 90 % происходят после 4,5 x t1/2 минуты, а не до этого момента времени. В противном случае лабораторное исследование заведомо проведено с ошибкой.
Таблица 6.2.
Индивидуальная (биологическая,
Во многих функциональных эндокринных тестах используют стимуляторы секреции. В этих случаях приходится отвечать на вопросы: насколько надёжна доказательная база для такого рода тестов, насколько велики различия при использовании различных стимуляторов? Примеры действия различных стимуляторов представлены для СТГ в работе A. Rahim и соавт. [7] .
7
Rahim A., Toogood A.A., Shalet S.M. The assessment of growth hormone status in normal young adult males using a variety of provocative agents // Clin. Endocrinol. – 1996. – Vol. 45. – P. 557–562.
Ошибки возможны на этапе проведения лабораторных исследований. Большинство лабораторных эндокринологических исследований – иммунологические, т. е. основанные на связывании исследуемого вещества (гормона, в частности) с диагностическим антителом. Специфичность связывания в значительной степени зависит от качества поставляемых реактивов и свойств самого исследуемого вещества. К примеру, в исследовании кортизола вмешивается дигоксин, который тоже связывает антитела к кортизолу.
Лабораторные стандарты для исследования пептидных гормонов разработать намного сложнее, чем для простых молекул типа кортизола. Для такого рода диагностических лабораторных систем достигнуто международное соглашение, причём в наибольшей степени они касаются СТГ и гликированного гемоглобина. Эндогенные антитела к исследуемому веществу также искажают результаты иммунологических лабораторных методов исследования.
Можно было бы перечислить и другие потенциальные ошибки определения уровня гормонов, но это задача квалифицированной лабораторной службы – максимально предотвращать ошибки метода исследования. Клиницист же, на этапе анализа результатов, должен достаточно критично относиться к лабораторным данным, если они явно противоречат клинической картине болезни. Это должно быть поводом для повторного исследования в той же или другой лаборатории. В литературе описаны случаи исследования пролактина тремя различными методами, которые давали несопоставимые результаты. Таким образом, изменение результатов исследования после повторного исследования в различных лабораториях ещё не указывает на ошибочность исследования в одной из них.
6.3. Интерпретация результатов обследования двухуровневой эндокринной регуляции
В клинической практике обычно используют двухуровневые модели регуляции, причём с положительной прямой и отрицательной обратной связями. В связи с этим обобщим в данном разделе интерпретацию гормонального обследования таких случаев.
Повышенный или пониженный уровень гормона – признак, соответственно гипер- или гипофункции периферической железы. Двухуровневая эндокринная регуляция основана на механизме обратной связи, поэтому одновременное исследование взаимодействующей в регуляции гормональной пары (например, кортизол и АКТГ или Т4 и ТТГ) даёт дополнительную диагностическую информацию (рис. 6.1):