Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей.
Шрифт:
При обнаружении изолированного снижения концентрации ИРФ-1 следует обратить внимание на возможность неспецифического её снижения при таких состояниях, как истощение, болезни печени, декомпенсированный сахарный диабет или гипотиреоз.
Вместе с тем нормальный уровень ИРФ-1 не исключает диагноза гипосоматотропинемии. В связи с этим в таких случаях и при субнормальном содержании ИРФ-1 рекомендуют проводить тесты на стимуляцию секреции СТГ. Однако если у больного выявлено снижение секреции двух-трёх других тропных гормонов гипофиза, то можно делать априорное диагностическое заключение о СТГ-недостаточности и без теста стимуляции,
Стимулирующие тесты
Инсулиновый тест толерантности
Служит золотым стандартом (описание см. в разделе «Гипопитуитаризм»). Его проведение очень рискованно у взрослых, особенно на фоне сердечно-сосудистых нарушений и у пациентов пожилого возраста. На фоне гипогликемии могут обостриться проявления сосудистых осложнений и даже возможен смертельных исход. Ожирение или быстрый приём большого количества пищи могут существенно снизить секрецию СТГ в тесте.
Интерпретация. Пик секреции СТГ наблюдается через 40–90 мин после введения инсулина. Следует особое внимание уделить методу исследования СТГ. Новейшие иммунорадиометрический и иммунофлуорометрический методы более чувствительны и специфичны и дают результат на 30–40 % более низкий, чем традиционный радиоиммунологический метод. Для стимуляции секреции СТГ уровень глюкозы крови должен снизиться по сравнению с исходным более чем на 50 % (например, менее 2,0 ммоль/л). Умеренные симптомы гипогликемии (потливость, нервозность или тахикардия) – ожидаемые признаки, не требующие устранения и прекращения теста.
У взрослых пик секреции СТГ, не превышающий 3 нг/мл, считают надёжным признаком недостаточной секреции СТГ. Недавно было предложено пиковые значения СТГ в пределах 3–7 нг/мл считать частичной СТГ-недостаточностью.
Комбинированный тест с соматотропин-рилизинг гормоном и аргинином
Комбинированный тест с соматотропин-рилизинг-гормоном (СТГ-РГ) и аргинином (см. описание в разделе «Гипопитуитаризм») по сравнению с инсулиновым тестом толерантности безопасен и вызывает отчётливую стимуляцию секреции СТГ. Вместе с инсулиновым тестом толерантности эти тесты в настоящее время рассматривают в качестве основных в диагностике гипосекреции СТГ.
Интерпретация. Так же как и при других тестах стимуляции СТГ, стимулируемый пик секреции в значительной степени зависит от массы тела, но особенно она значима именно для данного теста. В этой связи предложены граничные значения пика СТГ в зависимости от массы тела:
• если индекс массы тела <25, то нижняя граница нормы составляет 11,5 нг/мл;
• если 25 m индекс массы тела <30, то нижняя граница нормы составляет 8,0 нг/мл;
• при ожирении (индекс массы тела l 30) нижняя граница нормы 4,2 нг/мл.
Однако в любом случае при органическом поражении гипофиза уровень СТГ m 4,1 нг/мл однозначно указывает на гипосекрецию СТГ.
Другие предлагаемые стимулирующие
Аргининовый тест
Так как СТГ-РГ напрямую стимулирует секрецию СТГ гипофизом, то в комбинированном тесте можно получить ложнонормальные результаты, когда у больного причиной СТГ-недостаточности является гипосекреция СТГ-РГ. При подозрении на этот синдром рекомендуют проведение теста с аргинином без СТГ-РГ с более низкими показателями нормальных значений, чем в комбинированном тесте. Аргининовый тест описан в разделе «Гипопитуитаризм».
Аргининовый тест следует проводить с осторожностью при заболеваниях печени и почек.
Интерпретация аргининового теста. У взрослых при пике СТГ менее 3 нг/мл диагностируют тяжелую СТГ-недостаточность, а при пике СТГ от 3 до 5 нг/мл результат теста считают сомнительным. Только у 65–75 % здоровых людей в тесте получают нормальную стимуляцию, хотя у женщин в пременопаузе результаты более определённые, чем у мужчин. Так же как и в других тестах, секреция СТГ снижена при ожирении и гипотиреозе.
Тест с глюкагоном
Тест с глюкагоном описан в разделе «Гипопитуитаризм» и используется для исследования секреции СТГ. Глюкагон может вызывать рвоту и спазмы в животе.
Интерпретация. Пиковое значение СТГ 3 нг/мл или выше имеет высокую степень чувствительности и специфичности для исключения СТГ-недостаточности у взрослых.
Патогенез симптомов и признаков
СТГ вызывает липолиз жировой ткани, и при его дефиците накапливается жир, особенно абдоминальный. Заместительная терапия при СТГ-недостаточности снижает массу жировой ткани, причём как подкожной, так и висцеральной, приблизительно через 6 мес лечения.
Экспериментально было показано, что ИРФ-1 повышает выживаемость миоцитов после ишемии, отчасти вследствие стимуляции транспорта глюкозы. ИРФ-1 обладает также нейропротективным действием. На фоне низкого содержания ИРФ-1 повышается риск развития сердечно-сосудистых болезней, утолщается стенка каротид и развивается эндотелиальная дисфункция. Уровень ИРФ-1, находящийся в пределах низко нормальных значений, может быть фактором риска развития ишемической болезни сердца и ишемического инсульта. Кроме того, низкое содержание ИРФ-1 повышает и риск развития инсулинорезистентности.
В ряде исследований сердечно-сосудистого профиля у больных с СТГ-недостаточностью были выявлены следующие изменения:
• ускоренное образование атеросклеротических бляшек;
• утолщение срединной оболочки сосудов;
• сниженное образование оксида азота;
• патологический липидный профиль;
• повышение содержания маркёров воспаления;
• инсулинорезистентность.
У больных с СТГ-недостаточностью атеромы абдоминального отдела аорты, бедренной артерии и каротид развивались чаще, чем в популяции. Было показано, что СТГ влияет на образование оксида азота в эндотелиальных клетках. При этом оксид азота – не только мощный вазодилататор, но и ингибитор окисления липопротеинов низкой плотности.