Этюды желудочной хирургии

Юдин Сергей Сергеевич

Вот обстоятельства, при которых подобные исследования на людях оказались возможными.

По схеме наших операций искусственного пищевода мобилизованная кишка проводится на шею, а начальный отрезок тощей кишки включается в систему Y-образным анастомозом. В результате желудок оказывается полностью выключенным для прохождения пиши, притом навсегда. Хотя наш опыт до сих пор показывал, что никаких расстройств питания, обмена или гемопоэза такое полное выключение желудка не причиняет, тем не менее мысль о возможности включения созданного пищевода в имеющийся желудок казалась вполне естественной. Технически включить искусственный пищевод путем гастроэнтеростомии было бы делом совершенно нетрудным.

При этом нами принимались во внимание следующие весьма важные обстоятельства.

На нашем значительном клиническом материале полных стриктур пищевода после ожогов довольно часто

приходится иметь дело с желудочными свищами, наложенными в других больницах строго по средней линии, т. е. расположенных прямо на пути, по которому предстоит прокладывать туннель для проведения мобилизованной кишки на шею. Если такие свищи помешаются не слишком близко к мечевидному отростку и находятся ближе к пупку, то иногда еще можно сделать обход внутри брюшной полости и, обойдя подшитый желудок, прокладывать туннель кратчайшим путем, т. е. от вершины стернального угла. Но если, как бывает чаще всего, этот неудачный желудочный свищ расположен в самой вершине реберного угла, то использовать кратчайший путь для проведения мобилизованной кишки совершенно невозможно. Если выделенной кишки по длине достаточно, чтобы провести ее по изогнутой траектории в далекий обход желудочного свища, то вопрос может решиться удовлетворительно. В противном же случае возникает дилемма: либо переставить желудочный свищ на новое место, в сторону, т. е. параректально, либо довольствоваться доведением кишки до уровня ключицы, или еще ниже. Так как во втором случае для завершения создания пищевода совершенно необходимы минимум три сложные операции, то предпочтительно переставить желудочный свищ и избрать более прямой путь для проведения кишки.

Вторым не менее императивным поводом для перестановки свища на новое место оказывается то, что самый свищ неудовлетворителен по своему оформлению, т. е. подтекает мимо резиновой трубки. Это обычно ведет у больных с высокой кислотностью желудочного сока к очень неприятному дерматиту вследствие разъедающего действия желудочного сока на кожу. Площадь таких дерматитов нередко бывает значительной, что весьма затрудняет производство сложной антеторакальной пластики и создает дополнительный риск инфекции. Поэтому вполне целесообразно переделать заново имеющуюся гастростомию, чтобы устранить возможность подтекания мимо трубки.

Но, включая кишечный пищевод в переднюю стенку желудка, мы тем самым обрекаем больных на риск развития пептической язвы соустья, а в случае подобного ужасного осложнения почти невозможно представить себе, что же мы стали бы делать. Ведь терапевтическим мероприятиям эти послеоперационные язвы совершенно не поддаются, а хирургическим путем можно ликвидировать их только радикальным иссечением, т. е. разрушая созданный искусственный пищевод, притом почти непоправимо.

Эти рассуждения отнюдь не чисто теоретические. В давние годы мы лишь очень редко анастомозировали кишечный пищевод с желудком именно из боязни пептических язв соустья. Тем не менее нам пришлось встретить образование этого осложнения даже через несколько лет после окончания создания искусственного пищевода, притом в самой страшной форме, когда, например, у одного юноши такая пептическая язва и изъязвила лапаротомный рубец и привела к полному разрушению всего искусственного пищевода. У больного образовался колоссальный свищ желудка диаметром 8—10 см, через который на глаз можно было видеть одновременно и отверстие привратника, и устье пищевода. Мне все же удалось реконструировать и благополучно воссоздать больному искусственный пищевод. Но, воочию увидев эти ужасающие деструктивные разрушения, причиняемые активным желудочным соком не только слизистой кишке, но и ее брыжейке, а затем брюшине, жировой клетчатке, даже всей толще кожи, и пережив все невероятные трудности реконструктивной пластики в подобном случае, вряд ли захочешь в другой раз анастомозировать кишечный пищевод с желудком.

Итак, либо надо было отказываться от мысли включать желудок при создании искусственного пищевода, либо принимать самые решительные меры против возможности развития пептических язв соустья. Так возникла проблема сопутствующей ваготомии у больных с высокой кислотностью желудочного сока, которая позволила бы в каждом отдельном случае выяснить вопрос о ее влиянии на желудочную секрецию, а вместе с тем и вопрос о возможности или же, наоборот, о рискованности последующей гастроэнтеростомии.

Поэтому, решив производить у части больных с высокой кислотностью желудочного сока при создании им искусственного пищевода сопутствующую ваготомию, мы в первую очередь остановились на больных, у которых необходимо было перемещать желудочный свищ на новое место, и производили двустороннюю ваготомию одновременно с операцией перемещения свища.

План наших действий был следующий. Больные, поступившие для пластики пищевода, подвергались подробному исследованию желудочной секреции через имеющийся желудочный свищ. Из их числа сразу отсеивались те, у которых желудочная кислотность оказывалась пониженной или близкой к норме, ибо у них не было показаний к ваготомии. Среди же больных с повышенной кислотностью надо было делать отбор для ваготомии по двум признакам: во-первых, брались те, у которых гастростомия находилась по средней линии, т. е. мешала пластике и требовала перестановки влево; во-вторых, отбирались те больные, которые по состоянию психики казались подходящими для длительных анализов желудочной секреции при всевозможных пищевых раздражителях до пересечения блуждающих нервов и затем долгое время после завершения создания искусственного пищевода. Вот почему среди не менее 200 больных, обращавшихся к нам в клинику для создания искусственного пищевода в этот период, ваготомия при этой операции была произведена у 22 больных.

К счастью, Е. В. Лоскутова не только очень добросовестно выполняла и регистрировала все сотни количественных и качественных анализов у этих чаще всего капризных больных, но тактично и умело убеждала многих строптивых больных, отказывавшихся от повторных курсов исследования через несколько месяцев после сделанных ваготомии и окончательного создания искусственного пищевода.

Схема исследований была следующая. Так как во всех случаях имелось почти полное заращение пищевода, то заполнение желудка производилось исключительно через отверстие гастростомии. Изучение секреции желудочной слизистой совершалось при особо строгих условиях эксперимента, когда полностью исключалось подмешивание слюны и потому точно отражалась истинная картина желудочной секреции.

Эвакуаторная функция желудка подробно изучалась до ваготомии через имеющийся свищ путем контроля опорожняемости желудка от принятой пиши и при рентгеноскопии с бариевой контрастной массой.

Секреция желудка изучалась при самых разнообразных видах пищевых раздражителей, причем особое внимание обращалось на учет каждой из двух фаз желудочной секреции отдельно. Это значит, что первую, психическую, фазу секреции мы вызывали путем мнимого кормления, когда наши больные разжевывали и проглатывали различную пищу, которая при этом выходила через имеющуюся шейную стому пищевода наружу, не попадая в желудок. Поэтому мы могли наблюдать психическую фазу секреции в идеальной форме, когда желудок оставался совершенно пуст и, следовательно, не было условий для того, чтобы вторая фаза, т. е. химическая, могла бы начаться и маскировать собой кривую секреции первой фазы (рис. 33–40).

Если у некоторых больных не было шейной стомы, то после разжевывания пищи они ее выплевывали наружу, но не вводили через трубку в желудок; случайное проглатывание исключалось вследствие заращения пищевода. Итак, в обоих случаях изучение психической фазы производилось в безукоризненно строгих условиях эксперимента.

То же относится и ко второй фазе, для изучения которой соответствующие раздражители вводились больным сразу через гастростомическую трубку в желудок, минуя рот, т. е. почти совершенно исключая первую рефлекторную фазу. Ведь такие раздражители, как капустный отвар или раствор кофеина, ни своим видом, ни запахом не могли вызывать психическую фазу секреции. Наконец, вызывать и контролировать химическую фазу желудочной секреции можно было даже у спящих больных, вводя им пишу через резиновую трубку в желудок во время сна. Именно так неоднократно и поступала Е. В. Лоскутова.

Упомянем вкратце, что и кишечную фазу желудочной секреции, описанную И. П. Разенковым, можно было изучать на наших больных с искусственными пищеводами в несравненных условиях, т. е. при чисто еюнальном кормлении через конец выведенной кишки, не вводя пищи ни в рот, ни в желудок, но пользуясь имеющейся гастростомией для измерения желудочного сока и его анализа.

Рис. 33.

Когда фазы желудочной секреции на каждый вид пищевого раздражения бывали достаточно изучены при многочисленных пробах, то больные подвергались возможно полной поддиафрагмальной двусторонней ваготомии. Через несколько же дней можно было приступить к тщательному изучению двигательной и секреторной функции «денервированного» желудка и сравнению получаемых данных с тем, что было найдено у тех же больных до производства ваготомии. Приведем краткие итоги.