Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
Таблица 27 Нарастание смертности по возрастам
| По данным Бакей (5908 случаев) | По данным Роу (312 случаев) | |||
|---|---|---|---|---|
| возраст | смертность в % | число случаев | умерло | % |
| Моложе 19 лет | 14,3 | 5 | 0 | — |
| 20-29 лет | 12,2 | 36 | 2 | 5,6 |
| 30-39 лет | 18,9 | 96 | 5 | 5,4 |
| 40-49 лет | 28,0 | 87 | 14 | 16,1 |
| 50-59
| 40,8 | 55 | 13 | 23,6 |
| 60-69 лет | 55,3 | 34 | 10 | 29,4 |
| 70-79 лет | 53,8 | 3 | 1 | 33,3 |
Еще ярче сказался возрастной фактор на исходах операций в серии из 100 прободных язв [33] , опубликованной Форти. Из 17 смертельных исходов только один приходится на 43 больных моложе 40 лет; остальные 16 смертей пришлись на 57 больных старше 40 лет.
Столь бесспорное значение пожилого возраста для судьбы больных с прободными язвами всегда заставляло нас ограничивать показания к первичным резекциям даже в ранние сроки доставки таких больных. Этим объясняется то, что в серии наших паллиативных операций старшие возрастные группы численно более значительные, как то видно из табл. 27.
33
F. Forty, Brit. med. journ., 1, 790, 1946.
Таблица 28
| Автор | Число случаев | Смертность после перфорации в % | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| до 6 часов | через 10 часов | через 12 часов | через 18 часов | через 24 часа | через 36 часов | через 48 часов | ||
| Сосняков | 121 | 8,75 | — | 39,1 | — | 50 | — | 100 |
| Фридман | 111 | 3 | — | 15 | 37,5 | 50 | 83,3 | — |
| Лемберг | 233 | 7,2 | — | 21,3 | — | 40 | — | — |
| Герцберг | 162 | — | — | 24,4 | — | — | 57,7 | — |
| По данным Обуховской больницы | 410 | — | 4,3 | — | 26,6 | — | 75 | — |
Таблица 29
| Срок после перфорации | Число операций | Число смертельных исходов | % |
|---|---|---|---|
| До 6 часов | 244 | 26 | 10,7 |
| От 6 до 12 часов | 184 | 37 | 20,0 |
| От 12 до 24 часов | 98 | 42 | 42,8 |
| Позже 24 часов | 54 | 38 | 76,4 |
Ввиду первостепенной важности фактора времени в судьбе больных, приведем еще две таблицы, иллюстрирующие возрастание смертности через каждые шесть часов после перфорации (табл. 28 и 29).
Приведем цифры из сводки Д. Брока, охватывающей 747 операций, сделанных одиннадцатью хирургами Франции (табл. 29).
Те же данные можно представить иначе: до 6 часов после перфорации смертность составляла 10 %, до 12 часов— 14 %, после 12 часов—54 %, а всего 191 смерть на 747 операций, т. е. 25 %.
Этот процент смертности оставался долгое время средней цифрой для большинства крупных больничных отчетов. Она именно такова в приведенной выше сводке Бакей и в недавно опубликованной сводке Элиасона (Eliason), Эбелинга (Ebeling), собравших 1940 случаев американских авторов со смертностью 25,9 % и 3121 случай европейских хирургов со смертностью 22,6 %. По данным Томпсона (Н. L. Thompson) [34] , на 424 операции прободных язв смертность составляла 28,7 %. А в крупнейшей больнице Чикаго — Cook Country Hospital — смертность на 700 паллиативных операций за 1925–1938 гг., по Мак Нили (К. W. Mc Nealy) и Гаузеру (I. W. Howser), равнялась 27 %. В 1942 г. в этой же больнице О'Доног (John В. O'Donoghue) и Джекобе (Maurice В. Jacobs) на 200 прободных язв при простых ушиваниях отметили в 151 случае выздоровление и в 49, т. е. в 24,5 %, смертельный исход.
34
Journ. Amer. med. assoc., 113, 1939.
Итак, 25 % смертности при паллиативных ушиваниях перфораций можно считать тем критерием, по отношению к которому надо сравнивать непосредственные исходы радикальных вмешательств, т. е. первичных резекций желудка.
В последние 1948–1953 гг. на 212 операций ушивания прободных язв смертельных исходов было 20, т. е. процент летальности снизился до 9,5. Это значительное снижение по сравнению с предыдущими годами надо отнести главным образом за счет широкого применения антибиотиков.
212 операций ушивания приходится на 613 операций при прободных язвах; у 401 больного за этот же период была сделана первичная резекция желудка. На протяжении почти двадцати лет первичные резекции были одной из главных тем в хирургических клиниках Института имени Склифосовского. Пришло время подвести итоги довольно значительных наблюдений.
Первичные резекции желудка. Мы должны разобрать два вопроса. Во-первых, почему следует делать первичные резекции взамен простых ушиваний прободных отверстий; это означает анализ неудач при паллиативных операциях. Во-вторых, какой ценой покупается радикальное исцеление, т. е. какова непосредственная смертность при первичных гастрэктомиях.
Отдаленные результаты операций ушитых прободных язв изучаются много лет хирургами всех стран. И хотя мнения о результатах остаются весьма различными у сторонников разных школ, но речь идет именно об оценке результатов, а не о самих исходах, которые оказываются в общем весьма однородными. В Институте имени Склифосовского изучение отдаленных результатов различных желудочных операций предпринималось уже четыре раза (не считая еще двух при раке), в том числе дважды специально после прободных язв.
Напомним итоги очень тщательной проверки, проведенной Е. Г. Цуриновой, которая лично выезжала к больным, не ответившим на анкеты. Прободная язва была ушита у 141 больного, из них 56 умерли в больнице. Из 85 выписавшихся сведения получены о 60. Среди последних 10 человек умерли дома, причем пятеро от случайных причин, а пятеро от желудочных болезней: трое — от рака желудка, один — от вторичного прободения язвы и еще один — от поддиафрагмального абсцесса при вторичной операции.
Остальные 50 человек были разделены на три группы.
1. У 13 больных имели место прогрессирующие органические явления: у 12 — флоридные язвы и у одного — раковое перерождение. Из этих больных семь, в том числе и больной раком, оперированы у нас, еще один — в другой больнице. У остальных пяти на рентгеновских снимках установлено наличие отчетливых ниш.
2. Еще у 26 больных рентгеновские данные не подтверждают наличия язвы. Но у 23 имеются выраженные диспепсические явления и временами сильные эпигастральные боли, еще у троих — частая изжога и отрыжка. Всех этих больных относят к группе «неудовлетворительных результатов», которая составляет 52 %.
3. Одиннадцать человек, т. е. 22 %, ни на что не жалуются и могут считаться излеченными.
Итак, 39 из числа осмотренных, т. е. 78 %, оказались больными. Восемь должны были оперироваться вторично через сроки от 5 месяцев до 1 года 7 месяцев. И это не считая еще пятерых умерших от желудочных заболеваний до нашей анкеты. На 60 первичных операций в 5 случаях была обнаружена раковая опухоль и в одном произошла перфорация.
Насколько эти результаты далеки от того, что тогда же установил Б. А. Петров, обследуя 174 случая наших резекций, из коих 86 было сделано при прободных язвах. Здесь было установлено 75 % хороших результатов, 23 % вполне удовлетворительных и только 1 % плохих.