Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
| В довоенное время | В военный период | После войны | За 1948–1953 гг. | |
|---|---|---|---|---|
| Число операций | 1545 | 927 | 317 | 613 |
| Число умерших | 244 (14,3 %)* | 109 (11,7 %)* | 19 (6 %) | 30 (4,9 %) |
| Число резекций | 1132 (73 %) | 435 (47 %) | 214 (64 %) | 401 (65,4 %) |
| Число умерших | 99 (8,7 %) | 13 (2,9 %) | 4 (1,8 %) | 10 (2,5 %) |
* Процент резекций дается по отношению к общему числу оперированных.
Рис. 56. Прободные язвы. Смертность после резекций.
За годы войны было оперировано 927 больных с прободными язвами. Но, вследствие ухода лучших ассистентов на войну и моих частых отъездов на фронты, дежурства несли менее опытные и вновь прибывшие молодые ассистенты. Число резекций снизилось до 47 % общего числа операций; зато столь осторожный выбор окупился замечательными результатами: 435 резекций дали всего 13
Нам остается сказать, что за первый год после войны на 135 резекций при прободных язвах долгое время имелся всего один смертельный исход, пока не погиб второй больной через два месяца после операции от поддиафрагмального абсцесса, что повысило смертность с 0,8 до 1,3 % (рис. 56).
Комментарии как будто излишни. Ведь резекции военного периода плюс отчет одного послевоенного года составляют около 600 первичных резекций, произведенных почти исключительно дежурными ассистентами, со смертностью около 2 %. За 1948–1953 гг. на 401 резекцию при прободных язвах имелось 10 смертельных исходов, что составляет 2,5 % смертности. Нам кажется, что эти итоги позволяют сделать два вывода. Во-первых, что на основе громадного и реального опыта проблема операций прободных язв нашла весьма удовлетворительное решение. Во-вторых, что первичные резекции при прободной язве дают очень низкую операционную смертность, позволяя широко пользоваться ими у молодых в ранние часы после прободений. Это особенно относится к больным с длительным анамнезом и тяжелыми приступами болей в прошлом, когда простые ушивания дают очень плохие отдаленные исходы. У таких больных первичная резекция имеет все основания.
Глава V
О хирургическом лечении рака желудка
Если рак, локализующийся в некоторых других органах, поддается иногда довольно успешно лучевой терапии, то в отношении карцином желудка все испробованные до сих пор средства лечения оказались совершенно бессильными, и полное своевременное оперативное удаление опухоли желудка является единственным методом, дающим хоть некоторую надежду на успех. Попытки хирургического лечения рака желудка начинаются с начала восьмидесятых годов, когда Пеан во Франции и Бильрот в Вене почти одновременно сделали первые резекции желудка при антральном раке.
Первое сообщение об удачной резекции желудка при раке было сделано самим Бильротом в виде открытого письма, адресованного редактору журнала «Wiener Medizinische Wochenschrift», д-ру Л. Виттельсхоферу (L. Wittelshofer). Письмо это помещено в № 6 упомянутого журнала, в субботу 5 февраля 1881 г. в отделе фельетонов.
Вот дословный текст этого письма-фельетона, сохраняющий весьма тяжеловесный стиль немецкого оригинала.
«Вена, 4 февраля 1881 г.
Уважаемый коллега!
Охотно иду навстречу Вашему желанию сообщить Вам что-нибудь по поводу произведенной мной 29 января с. г. резекции желудка. Ведь дело касается важного вопроса, могут ли столь часто встречающиеся карциномы желудка, против которых все внутренние средства бесполезны, излечиваться оперативным путем.
Прошло теперь уже 70 лет, как молодой врач Карл Теодор Меррем опубликовал диссертацию, в которой он показал в опытах на собаках, что можно вырезывать привратник, соединять желудок с двенадцатиперстной кишкой и что из трех таким образом оперированных животных двое выжили; он был настолько смел, чтобы предложить делать эту операцию при неизлечимых карциномах привратника у людей. Однако, с одной стороны, в то время не было достаточной убежденности в том, что жизненные процессы, их нарушения и выравнивания протекают в животном и человеческом организмах в значительной степени одинаково; с другой стороны, оперативная техника не развилась достаточно далеко, чтобы можно было эти опыты и физиологические результаты перенести на человека. Вопрос о наилучшем способе сшивания желудочных и кишечных ран занимал хирургов уже давно и вставал все снова и снова. Наиболее выдающиеся анатомы и хирурги Франции, Англии и Германии занимались им в течение этого столетия, и с тех пор как Лембер нашел единственно правильный принцип для этой операции (точное прилаживание и соединение серозных поверхностей), стали получаться все чаще и чаще счастливые исходы кишечного шва при случайных повреждениях. На вырезывание больных кишечных отрезков не отваживались еще долгое время. Только последняя декада принесла новые уверенные успехи в этой области. В 1871 г. я показал, что у крупных собак можно вырезывать куски пищевода и что последний после этого снова хорошо срастается при умеренном образовании легко растяжимого сужения. Черни сделал такую операцию с успехом сначала на человеке. За этим последовали эксперименты Черни над экстирпацией гортани, вследствие которых мне год тому назад удалось счастливое удаление человеческой гортани, наполненной раковыми разрастаниями. Произведены опыты Гуссенбауером и Ал. Винивартером над резекцией части кишок и желудка, которые в дальнейшем были подтверждены и расширены Черни и Кайзером. Успех Мартини и Гуссенбауера при резекции S-romanum и удавшаяся мне гастроррафия (1877) показали, что возможны дальнейшие успехи в этой области. Последняя операция показала нам также, что рубцы на желудке подлежат рассасыванию с помощью пищеварительных соков, и поэтому я закончил сообщение о последней из упомянутых операций словами: „От этой операции до резекции части карциноматозно перерожденного желудка остается сделать только один смелый шаг“.
Все это сказано для успокоения тех, кто придерживается мнения, что при моей теперешней операции дело шло лишь о безрассудно смелом эксперименте на людях; об этом речи быть не может. Резекция желудка анатомо-физиологически и технически подготовлена моими учениками и мной настолько же полно, как и любая другая новая операция.
Каждый хирург, который имеет собственный опыт в подобных экспериментах на животных или сходных операциях на людях, приходит к убеждению: резекция желудка должна удасться и получится.
К этому выводу пришел и Пеан — наиболее опытный в лапаротомиях парижский хирург. Он сделал в 1879 г. резекцию ракового привратника на протяжении 6 см у одного больного, весьма ослабленного болезнью, который умер на четвертый день после операции. Выбранная им методика операции и особенно шовный материал (кетгут) кажется мне избранными неудачно, так что я эту неудачу не могу расценивать очень серьезно.
Сама операция не произвела очень ободряющего впечатления на самого Пеана, иначе он ее, конечно, повторил бы; этого, насколько мне известно, не случилось; равным образом, по моим сведениям, никто из других хирургов не отважился на эту все же не совсем легкую операцию.
Немногие случаи, которые представлялись мне наполовину случайно в течение последнего года, казались мне не особенно подходящими для первой операции подобного рода. Только на прошлой неделе один из моих клинических ассистентов, Вольфлер, привел ко мне женщину, у которой диагноз подвижной пилорической карциномы был вне сомнений.
После нескольких дней наблюдений и повторных исследований я решился на операцию, с которой пациентка согласилась, ибо при нарастающем истощении и невозможности удерживать пищу она чувствовала свой близкий конец.
У этой 43-летней, очень бледной, прежде здоровой и хорошо упитанной женщины, матери восьми живых детей, в октябре 1880 г., казалось, относительно внезапно появилась рвота. Вскоре развились все симптомы желудочной карциномы со стенозом привратника, которые я здесь обхожу как общеизвестные. Рвоты кофейноподобными массами случились лишь несколько раз; сильнейшее побледнение и похудание этой женщины, равно как малый частый пульс, развилась только за последние шесть недель как следствие длительных рвот и незначительного приема пищи; единственное, что она могла удерживать хоть некоторое время и что избавляло ее от голодной смерти, была простокваша.
Подготовка к операции состояла в приучивании к пептонным клизмам и отмыванию желудка перед операцией с помощью обычных инъекционных и откачивающих методов. Я обхожу здесь все обдуманные мной возможности и их оперативное приложение к данному случаю, если операцию вообще не удастся провести или же соединение желудка и двенадцатиперстной кишки после эксцизии окажется неосуществимым, и воздержусь также от упоминания о всех особенно важных здесь деталях оперативной техники для позднейшего подробного описания. При большой слабости пациентки и предвидя большую продолжительность операции (она потребовала у Пеана 2½ часа на производство), я пригласил для дачи наркоза моего опытного ассистента Барбиери. Вы понимаете, что мне было совершенно необходимо, не отвлекаясь на заботы о наркозе, целиком сосредоточиться на операции. Особо построенная для лапаротомий операционная комната была согрета до 24° Реомюра на известных основаниях.
Все мои ассистенты были введены в курс большого значения предпринимаемого вмешательства; не случилось ни малейшего нарушения и не было ни единой минуты бесполезной потери времени.
Целиком сверху и слегка справа расположенная подвижная опухоль, казалось, имела величину яблока среднего размера. Поперечный разрез над ней через тонкую брюшную стенку около 8 см длиной. Опухоль было трудно вывести вследствие ее величины; она оказалась частично узловатой, частично инфильтрирующей карциномой пилоруса и больше чем одной нижней трети желудка. Разъединение связей с сальником и поперечной ободочной кишкой. Осторожное рассечение большого и малого сальника. Перевязка всех сосудов перед их перерезкой; исключительно незначительная кровопотеря. Полная экспозиция опухоли вне брюшной полости. Разрез через желудок, отступя на 1 см по обе стороны от инфильтрированных частей, сначала лишь кзади, затем также и через двенадцатиперстную кишку. Проба свести края разрезов один к другому показывает на возможность соединения. Шесть швов через раневые края; нити не были завязаны, но использованы для того, чтобы удержать края ран на месте. Дальнейший разрез через желудок наискось сверху и снутри, книзу и кнаружи, вдоль и опять на 1 см отступя от инфильтрированной части желудочной стенки. Теперь сшивание сначала косой желудочной раны снизу наверх, пока отверстие не станет такой величины, чтобы могло соответствовать двенадцатиперстной кишке. Затем полное отделение опухоли от двенадцатиперстной кишки, отступя на 1 см от инфильтрации, с помощью разреза, параллельного желудочному разрезу (подобному овальному — ампутационному). Точное прилаживание двенадцатиперстной кишки к оставленному отверстию в желудке. Всего потребовалось около пятидесяти швов из карболизированного шелка Черни. Очистка 2 % карболовым раствором. Проверка всех швов; накладывание нескольких дополнительных швов на казавшиеся слабыми места. Репозиция в брюшную полость. Зашивание брюшной раны. Повязка.
Операция вместе с медленно проводимым наркозом продолжалась полтора часа. Никакой слабости, ни рвоты, ни болей после операции. В первые 24 часа давали глотать лед; потом пептонные клизмы с вином. В последующие дни сначала каждый час, а затем через полчаса по столовой ложке кислого молока. Пациентка — весьма разумная женщина — чувствует себя совсем хорошо, лежит чрезвычайно спокойно, спит с помощью одной маленькой инъекции морфина целую ночь. Никаких болей в ране; умеренная температурная реакция. Повязка лежит несмененная. Питание после неприятной для больной пробы с бульоном остается исключительно кислое молоко, которого она за день принимает 1 л. Пептонные и панкреатические клистиры легко вызывали вздутия и колики и вследствие этого были оставлены; инъекции некоторого количества вина 2–3 раза в день через прямую кишку пациентке приятны. Желтый кашицеобразный стул, как у новорожденных. Пульс много спокойнее и полнее, чем перед операцией. Так идет дело до сих пор без малейших нарушений. Как доказательство хорошего самочувствия больной сообщу я Вам еще то, что позавчера она настойчивым образом просила перевести ее в общую палату, ибо в изолированной комнате, рядом со скучающей овариотомированной в тот же самый день другой больной она имеет мало развлечений.
Иссеченный кусок достигает по большой кривизне (страшно вымолвить horibile dictu) 14 см; через привратник можно с трудом провести кончик пера. Форма желудка вследствие операции не очень изменилась, он стал лишь меньше, чем раньше.
Я сам приятно удивлен столь гладким общим течением; я ждал больших местных и общих реакций, чуть не сказал больше непослушаний со стороны желудка. Я все еще не осмеливаюсь верить, что все протечет так спокойно. Мог бы случиться возврат ее прежнего состояния общей слабости: наиболее фатальное осложнение, ибо с ним мало что поделаешь.
При шестидневном неосложненном течении должна бы рана и все вокруг нее прочно окрепнуть, так что даже при нагноении одного или другого шва вряд ли можно ждать внезапного перитонита. Все же могли бы возникнуть ограниченные нагноения и абсцессы вокруг швов; вероятно, мы сможем обнаружить их достаточно рано, чтобы опорожнить наружу.
Покамест наблюдавшееся течение достаточно убеждает в осуществимости такой операции. Установить показания и противопоказания и разработать технику для разнообразнейших случаев составит нашу ближайшую заботу и предмет наших дальнейших исследований. Я считаю, что мы сделали хороший шаг вперед, чтобы лечить страдания несчастных, до сих пор считавшихся неизлечимыми, если же, как то бывает при карциномах, и должен случиться рецидив, — то по меньшей мере на некоторое время облегчить, и Вы охотно простите мне, что я испытываю известную гордость за то, что именно работы моих учеников сделали возможным этот успех.
Nunquam retrorsum — гласит любимая поговорка моего наставника Бернгарда Лангенбека; это должно стать также и моим девизом и таковым моих учеников».
Первая резекция в России была выполнена Китаевским в Петербурге, в Петропавловской больнице, 16 июня 1881 г., т. е. через 5½ месяцев после первой операции, сделанной Бильротом в Вене.
И хотя единичные выживания оперированных меркли в обширных списках неудач, т. е. огромной операционной смертности и чрезвычайно скорых рецидивов, тем не менее такие единичные успехи заражали многих из корифеев тогдашней хирургии. Настойчивые попытки добиться улучшения исходов операций делались повсюду в крупных клиниках на протяжении обоих последних десятилетий прошлого века и вплоть до первой мировой войны. И хотя общая численность произведенных операций оказалась довольно значительной, а примеры стойких, окончательных излечений перестали быть редкой казуистикой отдельных счастливых авторов, тем не менее до недавних пор еще нельзя было особенно твердо высказываться о достаточной оправданности дальнейших попыток добиваться успеха или хотя бы улучшений тех грустных результатов, которые получались после подытоживания каждой новой сотни желудочных резекций при раке.
Не было больших серий желудочных резекций, сопровождавшихся многолетними систематическими наблюдениями за больными после операций. А личный опыт нескольких отдельных мировых знаменитостей в желудочной хирургии тоже не мог быть вполне убедительным по той причине, что свою славу эти хирурги приобрели операциями при язвенной болезни, а не при раке желудка. И если все нараставший опыт в желудочной хирургии и умение выхаживать больных после операций благотворно сказались на исходах резекций и у больных раком, то несомненно, что эти успехи пришли позже всего другого и до сих пор оказываются наиболее скромными.
Когда вспоминаешь у нас С. П. Федорова, С. И. Спасокукоцкого и Н. Н. Петрова, Пошэ, Дюваля и Госсэ во Франции, Мойнихена в Англии, Фипстерера в Вене, Шмидена, Вира и Хаберера в Германии, то, отдавая в полной мере дань их трудам, энтузиазму и блестящей хирургической технике, признавая их заслуги огромными и, может быть, даже неподражаемыми, приходится сознаться, что в проблеме хирургии рака желудка никто из них в отдельности, да и все они вместе не успели сказать решающего слова, как то они сделали в целом ряде других важных тем хирургии.
Это сознание делает и нашу задачу не только очень ответственной, но и довольно трудной. Дело в том, что материал Института имени Склифосовского по раку желудка, будучи численно достаточным, отличается рядом дефектов, в том числе довольно важных и непоправимых. Начать с того, что для суждения об операбильности в диагностированных случаях рака желудка или у госпитализированных больных необходимо исходить из материала какой-либо постоянной и определенной общей поликлиники, являющейся основным лечебным учреждением для выявления больных раком. У нас такой поликлиники нет и не было, а все больные раком поступают по направлениям других больниц или поликлиник и не только Москвы, но и других городов. Итак, наш контингент больных раком в значительной мере состоит из таких, которых отказались оперировать в других больницах и городах в силу чаще всего запущенности заболевания. В этом смысле наши отчеты не вполне пригодны для общих выводов и сопоставлений.
Во-вторых, в связи с неоднократными перемещениями больничного архива в военные годы пропало много историй болезни.
В-третьих, при выявлении отдаленных результатов путем анкет, пересылаемых по почте, мы сталкиваемся не только с весьма значительной потерей, вследствие связанных с войной перемещений адресатов, но также и с непонятным равнодушием и поразительной беспечностью наших бывших больных или их родственников, не дающих ответа ни в случае смерти больных, ни при стойком их выздоровлении. Все это делает подсчеты отдаленных результатов неполными.